בלוג

  הפלות חוזרות? ייתכן שהסיבה טמונה דווקא באיכות הזרע מחקרים מהשנים האחרונות מגלים שהגורמים להפלות אינם קשורים רק לנשים. אחד ההסברים המובילים להפלות חוזרות מצביע על רמות גבוהות של שברי DNA בתאי זרע. למה זה קורה – ומהם הטיפולים היעילים שיכולים לסייע לצמצום התופעה? במשך שנים רבות התמקדו מחקרים על הפלות חוזרות בגורמים הקשורים לנשים בלבד, ובחנו היבטים גנטיים, הורמונליים, אנטומיים, סביבתיים ואימונולוגיים. למרות ההתקדמות המשמעותית בתחום, למעלה ממחצית מהמקרים נותרו ללא הסבר ברור. בשנים האחרונות, המחקר סביב "תרומתו" של הגורם הגברי להפלות חוזרות צובר תאוצה, במיוחד לנוכח ממצאים המצביעים על קשר בין רמות גבוהות של שברי DNA בתאי זרע ובין תופעה זו. האם ייתכן שסוף סוף הצלחנו להתקרב לפענוח הגורם להפלות חוזרות, בחלק מהמקרים שעד כה נחשבו בעינינו לבלתי מוסברים? שינוי תפיסתי: גם לגברים יש חלק בהפלות חוזרות היסטורית, המחקר העוסק בהפלות חוזרות התמקד בעיקר בחקר בת הזוג. להפלות חוזרות גורמים רבים, בהם גורמים גנטיים, הורמונליים, אנטומיים, סביבתיים וגורמים הקשורים למערכת החיסון. עם זאת, למרות מחקרים מעמיקים על הגורמים ועל גורמי הסיכון לפלות חוזרות, יותר ממחצית מהמקרים מוגדרים כבלתי־מוסברים. בשנים האחרונות, מתחוללת מהפכה שקטה אך משמעותית: בקרב חוקרים מתחדדת ההבנה  שגם הגבר עשוי להיות שותף ישיר לתופעה של הפלות חוזרות. השינוי התפיסתי הזה נובע ממחקרים פורצי דרך, שהחלו לבחון את איכות תאי  הזרע – לא רק בהקשר של סיכויי ההפריה, אלא גם בכל הקשור לשמירה על ההיריון ולהצלחתו. אחד הממצאים המרכזיים שזכו להתייחסות בשנים האחרונות הינו נוכחות של שברי DNA בתאי הזרע. מחקרים מצאו שככל שרמות השברים הללו גבוהות יותר, כך גדל הסיכון להפלות חוזרות. זאת מכיוון שגם אם ההפריה מצליחה והעובר מתחיל להתפתח, נוכחות DNA פגום עלולה לגרום לתקלות בהתפתחותו או לעצירת תהליך ההיריון. איך זה קורה? מנגנון ההשפעה של שברי ה-DNA הוא מורכב, אך אפשר להסבירו כך: במקרים רגילים, הביצית מסוגלת לתקן פגמים מסוימים ב-DNA של הזרע לאחר ההפריה. עם זאת, כאשר רמות השברים בזרע עולות על סף מסוים, היכולת הטבעית של הביצית לתקן את הפגמים נפגעת. במצב כזה, סיכויי ההיריון להחזיק מעמד יורדים באופן דרמטי, דבר המוביל בחלק מהמקרים להפלות חוזרות. הגבר – חלק בלתי נפרד מתהליך האבחון השינוי התפיסתי הזה מביא עימו מסר חד-משמעי: בבירור הסיבות להפלות חוזרות, יש לבחון את שני בני הזוג. בעבר, גברים רבים חשו שאחריותם ביצירת ההיריון מסתיימת בשלב ההפריה והאחריות על תקינות והמשכיות ההיריון חלה על האישה באופן בלעדי. אלא שכיום מתברר כי המציאות מורכבת יותר – גם הגברים נדרשים לעבור בירור מעמיק, במיוחד כאשר לא נמצאה סיבה נשית ברורה להפלות החוזרות. כיום, רופאים ממליצים על בדיקות מתקדמות שיכולות לזהות שברים ב-DNA של תאי הזרע. שיטות חדשניות כגון TUNEL ,SCSA והלוספרם הופכות לנפוצות יותר ויותר, ועשויות לספק תמונה מדויקת ומעמיקה יותר של איכות הזרע בהשוואה לבדיקות הזרע השגרתיות. "אף שביציות מסוגלות לתקן נזקי DNA לאחר ההפריה, רמות גבוהות של שברים עלולות לפגוע בהתפתחות העובר, להפריע להשרשה ולהוביל להפלה. מחקרים בבעלי חיים הראו כי נזק כזה גורם להאטת שכפול ה-DNA האבהי ולעצירת ההתפתחות העוברית" מה גורם לשברים ב-DNA בתאי זרע? המבנה הדחוס של ה-DNA בתאי הזרע נוצר מתהליך ייחודי של "אריזת DNA" המגן על שלמותו משלב היווצרות תא הזרע ועד ההפריה. כשלים בתהליך זה נקשרים לרמות גבוהות של שברי DNA ולבעיות פוריות זכרית. אחד המנגנונים המרכזיים שנחקרו הוא עקה חמצונית (Seminal Oxidative Stress), הנגרמת מעודף גורמים מחמצנים. מחקרים מצאו רמות גבוהות פי ארבעה של גורמים מחמצנים בזרע של גברים בזוגות שחוו הפלות חוזרות, בהשוואה לקבוצות ביקורת. נזק זה עלול להוביל לשינויים גנטיים או אפיגנטיים (שינויים בדרך שבה הגנים שלנו מופעלים או מכובים, בלי שמשתנה המידע הגנטי עצמו) בעובר ולהגביר את הסיכון להפלות. אף שביציות מסוגלות לתקן נזקי DNA לאחר ההפריה, רמות גבוהות של שברים עלולות לפגוע בהתפתחות העובר, להפריע להשרשה ולהוביל להפלה. מחקרים בבעלי חיים הראו כי נזק כזה גורם להאטת שכפול ה-DNA האבהי ולעצירת ההתפתחות העוברית. ד"ר שלומי ברק, שירה סלמה   נסכם ונאמר ששברי DNA בתאי זרע יכולים לנבוע משני גורמים עיקריים: תהליך לא תקין של אריזה ודחיסת ה-DNA במהלך יצירת הזרע, או עקה חמצונית הנובעת מחוסר איזון בין גורמים מחמצנים למערכת נוגדי-החמצון של הגוף. איך מטפלים? להלן שש אסטרטגיות שהוצעו כשיטות אפשריות לצמצום ההופעה של שברי DNA בתאי זרע: א. שינויים באורח החיים רמות גבוהות של שברי DNA בתאי זרע נקשרו לגורמי אורח חיים שונים העלולים להשפיע לרעה על הבריאות הכללית. אלה כוללים מצבים מטבוליים כגון סוכרת והשמנת יתר, וכן עישון טבק. לפיכך, אימוץ אורח חיים בריא הכולל תזונה מאוזנת, פעילות גופנית סדירה והימנעות מעישון, עשוי לסייע בהפחתת רמות גבוהות של שברי DNA בתאי זרע. נמצא כי אימונים בעצימות גבוהה, הקפדה על תזונה עשירה בירקות, דגים, מאכלי ים ודגנים מלאים (כמו בדיאטה ים־תיכונית) והפחתת עישון וצריכת אלכוהול עשויים להשפיע על צמצום הופעת שברי DNA בתאי הזרע. ב. תיקון וריקוצלה וריקוצלה מאופיינת בזרימת דם חוזרת (רפלוקס) בוורידי האשך, ובכך מובילה לעלייה בטמפרטורת שק האשכים, תהליך העלול לפגוע בתאי הזרע. יתר על כן, סביבת האשכים חווה רמות חמצן מופחתות עקב חזרה ורידית בלתי־יעילה, ובשל כך עקת חום ועקה חמצונית, המשפיעות לרעה על הפוריות, תורמות לעלייה ברמות שברי DNA בתאי זרע לאחרונה דווח כי תיקון וריקוצלה נמצא כמפחית את רמות שברי ה־DNA בתאי זרע בקרב מטופלים עם וריקוצלה קלינית. עם זאת, טרם נבדקה היעילות של תיקון וריקוצלה בקרב מטופלים החווים הפלות חוזרות. ג. נוגדי חמצון ממחקרים על אודות תפקידם של נוגדי חמצון בטיפול ברמות גבוהות של  שברי DNA בתאי זרע עלו תוצאות סותרות. זאת ועוד, המינון האופטימלי, אורך הטיפול בנוגד החמצון ותזמונו עוד אינם ברורים דיים. ד. טיפול הורמונלי עדויות שונות מצביעות כי לטרוזול (Letrozole), המעכב אנזים ארומטאז ברקמות ההיקפיות, או מתן ישיר של הורמון FSH, יכולים להפחית מאוד שברי DNA בתאי זרע ולתרום להיריון מוצלח. נוסף על כך, יש נתונים המצביעים כי טיפול רציף עם HCG בשילוב עם FSH יכול להיות יעיל אף הוא. ה. שימוש בזרע מהאשך  נמצא כי תאי זרע שנאספו ישירות מהאשך מכילים רמות נמוכות יותר של נזק חמצוני. מחקרים שונים הצביעו על שיפור בשיעורי ההריונות והלידות בקרב מטופלים עם שיעור גבוה של שברי DNA בתאי הזרע, כאשר נעשה שימוש בזרע שנאסף ישירות מהאשך. ו. בחירת זרע בטיפולי פוריות, קיימות שיטות מתקדמות לבחירת תאי זרע "איכותיים". טכנולוגיות כמו PICSI ו-MACS מאפשרות לזהות תאי זרע בעלי פוטנציאל גבוה יותר להצלחה. שימוש בטכנולוגיות הללו נמצא במספר מחקרים כמגדיל את שיעורי ההריונות המוצלחים. בדיקת שברי DNA בתאי הזרע יכולה לתרום לזיהוי מקרים שבהם נזק גנטי בתאי הזרע מהווה גורם מרכזי

בדיקת רזרבה שחלתית היא בדיקה שעל נשים רבות לקחת בחשבון כאשר הן חושבות על הרחבת המשפחה. נשים אשר מתמודדות עם רזרבה שחלתית נמוכה מהוות 15%-20% מכלל המטופלות שנמצאות בטיפולי פוריות. רזרבה שחלתית נמוכה מתוארת כמצב של רמות נמוכות בהורמוני AMH ו-FSH עליהם נרחיב בהמשך. אלו ההורמונים המשפיעים עם סיכויי ההיריון להקלט. בדיקת רזרבה שחלתית באמצעות בדיקת רמת AMH AMH הוא ההורמון האנטימולריאני (Anti Mullerian Hormone). זהו חלבון (גליקופרוטאין) אשר מופרש מזקיקים קטנים בשחלה, אשר נמצאים בשלבי התפתחות ראשונים. AMH הוא גורם חשוב בויסות התפתחות הזקיקים בשחלות ובחירת הזקיק השולט המתפתח לקראת הביוץ. כיצד בדיקת ההורמות מאפשרת להעריך את הרזרבה השחלתית? מחקרים רבים הראו שכאשר רמת AMH אשר נבדקת בדם האישה גבוהה יותר, אז מספר הזקיקים בשחלה גבוה יותר יותר. כאשר מספר הזקיקים בשחלה פוחת עם הגיל, גם כמות AMH בדם יורדת. כתוצאה מכך, בדיקת AMH יחד עם בדיקות נוספות (כמו US ו FSH) משמשת להערכת רזרבה שחלתית, שהיא כמות הזקיקים שנותרו בשחלה.חשיבותו של AMH היא בהיותו מופרש מתאי המעטפת של הביצית (תאי גרנולוזה) ובכך מהווה הוא מדד למס' הזקיקים הפרימורדיאלים הקטנים הנחים בשחלה. הורמון זה ניתן למדידה בכל שלב מחזור הוסת. מה עוד כדאי לדעת? בדיקת AMH יכולה להתבצע בכל שלב של המחזור החודשי. בנוסף לנשים הנוטלות גלולות אלה ואשר תוצאות המבדק שלהן מרמזות על רזרבה שחלתית נמוכה, מומלץ לחזור על המבדק לאחר חודש ללא נטילת גלולות. בדיקת הורמון FSH הורמון FSH בקרב נשים אחראי על גירוי השחלה לייצור אסטרוגן ופרוגסרון. בנוסף הוא אחראי על תהליך ההבשלה והגדילה של הזקיקים בשחלה. עלייה ברמת הורמון FSH לקראת הביוץ, במקביל לעלייה חדה ברמת LH, גורמת להתרחשות הביוץ בפועל. אצל נשים לאחר גיל המעבר נראה עלייה ברמות FSH ו-LH מכיוון שהשחלות אינן פעילות ונעשה ניסיון לפצות על חוסר זה. עבור אילו מטופלות בדיקת רזרבה שחלתית מומלצת? נשים עם ציסטה אנדומטריאלית גדולה- קיימים דיווחים אשר הראו פגיעה ברזרבה השחלתית כתוצאה מעצם נוכחות הציסטה השחלתית. נשים אשר עברו כריתת ציסטה שחלתית במיוחד אלו אשר עברו כריתת ציסטה דו צדדית נשים בגילאים 37 ומעלה אשר מעוניינות לדחות את ההריון ואלו לאחר טיפולים שונים. במקרים רבים הערכה זו נעשית לפני ואחרי התערבות ניתוחית כגון במקרה של נשים עם אנדומטריוזיס המערבת את השחלות באופן משמעותי.