כשלונות השרשה חוזרים בטיפולי IVF, מה ניתן לעשות?

מטופלות רבות מתמודדות עם תופעה של כשלונות השרשה חוזרים (RIF – Repeated Implantation Failure) – העדר השרשה ברחם לאחר 3-4 החזרות של עוברים באיכות טובה שהושגו כתוצאה מטיפולי IVF. בשורות הבאות נספר על הגישה לבירור התופעה.
 
במה להתמקד?
יצירת עובר והשגת השרשה בהמשך, הינם תהליכים מורכבים המושפעים מגורמים רבים: הורמונים מההיפוזה שבמח עושים את דרכם אל השחלות ומעורבים בתהליך גיוס הזקיקים, הזקיק מתפתח ומגיע לשיאו בזמן הביוץ – עת חורגת ממנו הביצית. תוך כדי כך, הורמונים דומים מופרשים אצל הגבר ומעודדים את תהליך ייצור הזרע, תא הזרע פוגש את הביצית לאחר הביוץ, ויחד הם מתפתחים לעובר. במקביל – הורמונים אחרים משפיעים על הרחם, מעבים את הרירית, ומכינים אותה לקליטת העובר, העובר עושה את דרכו מהחצוצרות לרחם, וכעת הגיע הזמן להשרשה.
חשוב לדעת: העדר השרשה עלול להיגרם בעקבות בעיה או ליקוי במבנה או תפקוד הרחם, אך גם בעקבות בעיות בעובר עצמו. רירית הרחם יכולה לזהות זאת ולדחות את קליטת העובר. לעתים דחיית העובר מתרחשת גם לאחר שהושגה השרשה, בצורה של הפלה מוקדמת בטרימסטר הראשון להריון.
מקור הסיבה לאי תקינותו של העובר, בביצית, בזרע או בשניהם.
לעתים מתקבל הרושם שבמסגרת העמקת בירור כשלונות ההשרשה, מצב פוריות הגבר נשכח ונזנח. יש לזכור: הזרע תורם 50% מהחומר הגנטי של העובר!
במסגרת בירור כשלונות ההשרשה החוזרים, יש להפוך כל אבן ולבדוק ביסודיות כל פרט שעשוי להיות רלוונטי, בדרך לפתרון המיוחל.

אז כיצד מבררים?
הבירור נעשה ב-4 מישורים: הביצית, הזרע, העובר והרחם.
הביצית
יש לעבור בדקדקנות על פרוטוקול הגירוי, כולל מינוני ההורמונים. במסגרת הבירור חשוב לעבור על דוחות המעבדה האמבריולוגית של המחזורים הרלוונטיים.
האם יש מעורבות של גורם גנטי הגורם לאי תקינות של הביצית? לצורך כך יש לבצע בדיקת "קריוטיפ".
לעתים רבות חשוב לשקול טיפול IVF במינון נמוך, מחקרים מעידים על תרומתו להשגת ביציות איכותיות יותר ועלייה בשיעורי ההשרשה ולידת חי.

הרחם

ממצאים שונים ברחם עלולים להקשות על השרשה תקינה של העובר. בעת ההשרשה, העובר מקיים דו-שיח מורכב עם רירית הרחם. כל הפרעה לדו-שיח המיוחד הזה עלולה להפריע לתהליך ההשרשה. 

האם הרחם בעלת מבנה תקין? האם קיים פוליפ/ שרירן ברחם? האם יש נוכחות של דלקת ברחם? האם נשלל אנדומטריוזיס? כדי לברר זאת, לעתים, לא ניתן להסתפק בבדיקת אולטרא-סאונד סטנדרטית של הרחם, אלא יש להוסיף בדיקות נוספות כגון: היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה, ועוד.

חשוב גם לבחון באופן מעמיק יותר את החצוצרות – האם חסומות ומכילות נוזל בתוכן? (הידרוסלפינקס).

במסגרת בירור כשלונות ההשרשה מקובל לערוך בירור קרישיות יתר (טרומבופיליה) לעתים קרישיות יתר היא הסיבה לאותו כשל בדו-השיח עובר-רירית הרחם ומונע את ההשרשה. 

במקרים מסוימים יש מקום לבצע "פיפל" – שריטה/ ביופסיה עדינה של רירית הרחם טרם הווסת, מספר מחקרים מצביעים על כך שתהליך ההתחדשות של רירית הרחם לצורך תיקון אותה שריטה, עשוי להשפיע לטובה על השרשת העובר.

הזרע

בדיקת הזרע הינה חשובה , אך יש לדעת שהיא מהווה רק אינדיקציה ראשונית למצב פוריות הגבר, ואינה נותנת מידע לגבי גורמים נוספים בזרע הרלוונטיים להשגת הריון תקין.
בראש תא הזרע ארוז ה-DNA , במקרים רבים אנו מאבחנים שברים ב-DNA של הזרע. לאותם שברים ב- DNA עלולה להיות השפעה שלילית על הסיכויים להשגת הריון תקין. קיימות בדיקות אבחנתיות כגון בדיקת HALOSPERM המשמשות לאיתור מצב זה.
טרנסלוקציות (שחלופים) כרומוזומליות ב DNA של הגבר עלולות גם הן להשפיע על תקינות גנטית של הזרע והעובר. בדיקת "קריוטיפ" גם לגבר מהווה חלק חשוב בבירור כשלונות השרשה חוזרים.

העובר

לאיזה יום לגדל את העובר – יום 3? יום 5 (בלסטוציסט)? אולי לעצור כבר ביום 2? חשוב לבחון היטב את דוחו"ת הטיפול הקודמים וללמוד מהם על התפתחות העוברים, האם יש הנחתה בהתפתחות העובר סביב יום מסויים?
עובר טרי? עובר קפוא? – לעיתים קיימת עדיפות לעובר טרי, שלא עבר הקפאה. אך יתכן במקרים מסוימים יתרון דווקא להקפאה של העובר, זאת כדי לתת לרחם את האפשרות "לנוח" מהגירוי השחלתי שניתן במסגרת תהליך ה-IVF.
כיצד נעקוב אחרי התפתחות העובר – לעתים חשוב לגדל את העוברים באינקובטור בעל מערכת צילום העוקבת אחר התפתחותם (אמבריוסקופ/ Time lapse), כך ניתן לבחון היטב את קצב גדילת העובר וחלוקת התאים. לעתים רבות מזהים חלוקה שאינה תקינה בחלק מהעוברים (כגון חלוקה מתא אחד ישירות ל-3 תאים או מ- 2 תאים ישירות ל-5), טכנולוגיה מסוג זה מהווה כלי לבחירת העוברים התקינים יותר.
לעתים אף נשתמש באופציה של אבחון גנטי לעובר (PGT-A/PGS), כדי לאתר את העוברים התקינים יותר מבחינה גנטית, שהם בעלי פוטנציאל השרשה גבוה יותר.

לסיכום – בירור כשלונות השרשה חוזרים מחייב מבט מקיף ומעמיק של כל הגורמים הרלוונטיים. חשוב ביותר במסגרת הבירור שלא "לשכוח" נדבכים חשובים ממנו , כגון בירור מעמיק של פוריות הגבר.

בהצלחה!