וריקוצלה (Variocele) ופוריות הגבר
מהו וריקוצלֶה (דליות האשך)? מה מידת ההשפעה על פוריות הגבר? מהם אמצעי הטיפול? על כל זאת ועוד – במאמר הבא. מהו וריקוצלה? 'וריקוצלה' הינו מצב בו הורידים המנקזים את האשך מתרחבים, ככל הנראה, בשל כשל מסתמי. וריקוצלה מופיע בקרב 15% מהאוכלוסייה הכללית (כולל גברים פוריים). בהקשר לפוריות הגבר – הוא מופיע בקרב 35% מהגברים בעלי אי-פוריות ראשונית, ובקרב כ-67% מהגברים בעלי אי-פוריות משנית. בקרב גברים בעלי פוריות תקינה, השכיחות הנפוצה ביותר היא של וריקוצלה בדרגה קלה: כ-9.5% (ראו בקטע הבא), ואילו וריקוצלה בדרגה בינונית וחמורה נדיר יחסית (בינונית – כ-3.5%, וחמורה – כ-1.5%). בכ-80% מהמקרים – הוריקוצלה מופיע רק בצד שמאל, בכ-15% מהמקרים – בשני הצדדים, ובכ-5% מהמקרים – בצד ימין בלבד. הסיבה לכך נעוצה במבנה האנטומי של מערכת הורידים משמאל. בקרב גברים בעלי פוריות ירודה, שכיחות וריקוצלה דו צדדית, הינה גבוהה יותר ביחס לשאר האוכלוסיה. כיצד מאובחן וריקוצלה? לעתים נדירות יחסית (כ-5% מהמקרים), הגבר יחוש בכאב עמום באזור האשכים ו/או בבטן התחתונה, בעקבות הופעת וריקוצלה. ברוב מוחלט של המקרים – אין תחושת כאב כלל. וריקוצלה מאובחן בבדיקה פיזית, כאשר ישנה חלוקה ל-3 רמות: דרגה 1 – וריקוצלה נמוש רק ע"י ולסלווה (Valsalva – שאיפה עמוקה של אויר לריאות, שהמשכה בהתכווצות שרירי הבטן, הגורמת לעלייה בלחץ הדם) דרגה 2 – וריקוצלה נמוש גם ללא ולסלווה דרגה 3 – וריקוצלה נראה לעין לדרגות השונות חשיבות גבוהה ביחס להשפעה האפשרית של הוריקוצלה על פוריות הגבר, ופוטנציאל השיפור לאחר התיקון. ניתן לאבחן וריקוצלה גם על ידי אמצעי הדמיה שונים – בעיקר אולטרא-סאונד, כאשר ישנה חשיבות רבה לשימוש ב'דופלר' המעניק מבט מעמיק יותר על זרימת הדם באשך. לעתים נעשה שימוש גם ב- CT/MRI. באמצעות הדמיה ניתן לאבחן גם וריקוצלה שאינו נמוש בבדיקה פיזית, אך כאן יש לשים לב לנקודה חשובה – וריקוצלה המאובחן בהדמיה בלבד, סביר להניח שהשפעתו על פוריות הגבר הינה מזערית, אם בכלל. כמו כן, פוטנציאל השיפור לאחר התיקון, נמוך משמעותית. חשיבות אבחון וריקוצלה ע"י הדמיה הינה בעיקר במקרים בהם קיים קושי באבחון הפיזי, כגון במקרי עודף משקל וכו'. השפעה על פוריות הגבר השפעת וריקוצלה על פוריות הגבר, עלולה להתבטא ב-3 היבטים: איכות הזרע וריקוצלה עלול לגרום לירידה במדדים העיקריים בבדיקת הזרע: ריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה, וכן לעלייה בשברים בDNA בזרע. מצב הורמונלי (להבנה טובה יותר של המונחים להלן, ראה במילון המושגים) נוכחות וריקוצלה עלולה לגרום לעליה ברמת ההורמונים הגונדוטרופינים: FSH ו-LH, הנובעת מהירידה באיכות הזרע, וחסר במשוב השלילי המאזן הפרשת הורמונים אלו מיותרת המח (ההיפופיזה). כמו כן, וריקוצלה עלול לגרום לירידה ברמת הורמון טסטוסטרון, בשל ירידה בתפקוד האשך ופגיעה בתאי הליידיג האחראים על ייצור הטסטוסטרון. (לא ברור האם מדובר בתופעה מקבילה לירידה באיכות הזרע, כלומר שהוריקוצלה גורם גם לפגיעה בייצור תאי הזרע באשך וגם לפגיעה בייצור הטסטוסטרון באשך, או שהירידה ברמת הטסטוסטרון היא הגורמת לירידה באיכות הזרע – ראה בקטע הבא). נפח אשכים נפח האשכים עלול לרדת בעקבות הוריקוצלה – עובדה המצביעה על ירידה בתפקוד האשכים. מבט משולב על שלושה הבטים הללו, נותן ביד הרופא המטפל כלים מדויקים יותר לאבחון הקשר בין הוריקוצלה לבין הירידה בפוריות הגבר, ופוטנציאל השיפור בעקבות התיקון. מדוע וריקוצלה פוגע בפוריות הגבר? תפקיד הורידים הוא לנקז ולסלק רעלנים (אוקסידנטים) שונים מהאשך, כאשר אין ניקוז יעיל, קיים באשך ריכוז גבוה של רעלנים שעלול לפגוע בתאי הזרע. לצורך תפקוד תקין של האשכים לייצור זרע, נדרש שהטמפרטורה שלהם תהיה נמוכה בכ-2 מעלות צלזיוס מחום הגוף. במקרה של וריקוצלה – הורידים המורחבים גורמים לעלייה בטמפרטורת האשכים (בממוצע – עלייה של קרוב למעלה אחת). להורמון טסטוסטרון חשיבות רבה בתהליך ייצור זרע. ירידה ברמת הטסטוסטרון בעקבות וריקוצלה משמעותי, עלולה להביא לירידה באיכות הזרע. תיקון וריקוצלה תיקון וריקוצלה מתבצע על ידי חסימת הורידים המורחבים. שיפור במצב בעקבות התיקון – לפחות 3 חודשים לאחריו (משך הזמן הנדרש לאשכים לייצר זרע). בדרך כלל השיפור נבחן כחצי שנה לאחר התיקון. ישנן 2 דרכים עיקריות לתיקון: ניתוח באמצעות פעולה כירורגית הכוללת חתך באיזור המפשעה וגישה ישירה לשק האשכים, מתבצעת קשירה של כלי הדם המורחבים. בשנים האחרונות ניתן לבצע את הניתוח בהליך מיקרו-כירורגי באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי, שהוא בעל יתרונות רבים בשל הכלים האיכותיים העומדים למנתח ומעניקים לו יכולת הבחנה מדוייקת בכלי הדם, והמנעות מפגיעה ברקמות שכנות. צנתור (אמבוליזציה) החדרת צנתר והעברתו דרך מערכת הדם עד לאיזור האשכים, שם מתבצעת סתימה של הורידים המורחבים באמצעות דבק/ סלילים יעודיים/ קצף. לכל שיטה יתרונות וחסרונות. להרחבה נוספת ראה כאן. סיכום וריקוצלה עלול לגרום לירידה בפוריות הגבר במספר מישורים. כדי לקבל תמונה מדוייקת יותר על פוטנציאל השיפור בעקבות תיקון הוריקוצלה, יש לערוך הערכה אנדרולוגית כללית, בה רופא מומחה לפריון הגבר יבדוק באופן מעמיק את הפרמטרים השונים: דרגת הוריקוצלה, הפרופיל ההורמונלי, נפח האשכים – והאם קיימת קורולציה בין נתונים אלה לבין מצב הזרע הנוכחי?, האם קיימים גורמים נוספים העלולים להשפיע על מצב הפוריות – כגון אורח חיים שאינו בריא או חשיפה לרעלים שונים?, ועוד ועוד. האבחון רלוונטי במיוחד במקרים של אזוספרמיה (חוסר בתאי זרע) לא חסימתית הנובעת מכשל אשכי, כאשר הסיכוי לשיפור הפוריות בעקבות תיקון הוריקוצלה, לעתים רבות הינו מועט עד אפסי – תלוי ברקע לאזוספרמיה, רמת הוריקוצלה, ועוד. שיקול נוסף שיש לקחת בחשבון הוא מימד הזמן – כאשר גיל האשה מבוגר יחסית (35+), לעתים ההמתנה הממושכת להטבה באמצעות תיקון הוריקוצלה, עלולה לבוא על חשבון פגיעה בפוטנציאל הפוריות של האשה בעקבות עליית הגיל. בהצלחה!
אקטיבציה לעידוד הפריה ב-IVF
הפעם נעסוק בפתרון חדש למקרים מורכבים של פריון הגבר (בעיות זרע קשות), בדגש על מקרי אזוספרמיה. 'אקטיבציה' – שיטה שפותחה במטרה להעלות את אחוזי ההפריה שניתן להשיג מתאי זרע באיכות נמוכה, כגון, תאי זרע עם בעיות מורפולוגיה שונות, תאי זרע צעירים (ספרמטידים עם זנב), ואף תאי זרע ראשוניים (ספרמטידים עגולים). למה אקטיבציה? כל תא אשכי בעל 23 כרומוזומים (תא הפלואידי), מתאים עקרונית להפריה, בה הוא מתמזג עם הביצית שאף היא בעלת 23 כרומוזומים, ויחד נוצר העובר, אשר כשאר תאי הגוף (מלבד תאי הרבייה), הינו בעל 46 כרומוזומים (תא דיפלואידי). יחד עם זאת, גם כאשר נעשה ניסיון להפריה על ידי הזרקת הזרע ישירות לתוך הביצית (ICSI), בכ2-3% מהמקרים, לא תושג הפריה כלל, או שתושגנה הפריות מעטות ביותר. במקרים רבים, מצב זה מתרחש גם כאשר איכות הביציות טובה. מחקרים רבים עוסקים בשאלה מדוע לא מתבצעת הפריה למרות שהזרע נמצא בתוך הביצית ולכאורה אמור עמה לעובר. מהי "הפריה"? כדי להבין טוב יותר, נחזור רגע להתחלה – מה היא בעצם הפריה? אנו יודעים שתא הזרע חודר (או מוחדר, במקרה של הפריית ICSI) לביצית, אבל מה מתרחש שם? עדיין רב הנסתר על הנגלה, אך ממה שידוע לנו, תא הזרע מתקדם לכיוון מרכז הביצית, משיל מעליו את המעטפות השונות, ו-2 הגרעינים – של תא הזרע ושל הביצית, המכילים את המטען הגנטי של הזכר ושל הנקבה, מתמזגים לגרעין אחד משותף. התא נקרא עכשיו 'זיגוטה'. בהמשך מתחילה חלוקה של התא בהכפלה ל-8,4,2 תאים, וכו', ועתה הוא כבר קרוי 'עובר'. 'הפריה' הינה הנקודה בה מתחילה החלוקה הפריה תקינה היא הפרית '2PN', כלומר- בתחילת החלוקה נראו 2 גרעינים זעירים במרכז התא, מה שמעיד על כך שהן תא זרע והן הביצית שותפים להתפתחות. למה הפריה אינה מתרחשת? כדי להבין את ההבדל בין תאי זרע שונים מבחינת פוטנציאל ההפריה שלהם, ניקח דוגמא מהעולם הטכנולוגי: נניח שנמצא לפנינו דיסק און קי המכיל קבצי וורד בעברית, ואנו מנסים לפתוח את הקבצים במחשב מסויים, אך אין תגובה, מה קרה?!- על המחשב הזה לא מותקן מעבד תמלילים ("word") או שהוא אינו תומך בשפה העברית, מה קיבלנו? – ג'יבריש… כדי שנוכל להשתמש בקבצים, לא מספיק החומר הגולמי שבקבצים, צריך גם תוכנה שתדע להפעיל אותם. בהפריה – הביצית היא המחשב, תא הזרע הוא דיסק און קי המכיל קבצים, הם אמורים לעבוד יחד, אבל לא מספיק החומר הגולמי -המטען הגנטי- שנמצא בתא הזרע, צריך תוכנה כדי לשפעל את הביצית. ההבדל הוא שבמקרה שלנו, התוכנה אינה נמצאת רק ביעד – הביצית, אלא גם בתא הזרע. תאי זרע באיכות נמוכה, אמנם מכילים את החומר הגולמי המתאים להפריה, אך חסרים את התצורה הסופית של תא הזרע, המסייעת לשפעול הביצית. הסבר מדעי מבחינה מדעית – בתוך הביצית יש כעין 'מחסנים' המכילים יוני סידן (קלציום). השלב הראשון באירוע המורכב של הפריית הביצית, אשר מתרחש מיד עם חדירת תא הזרע לביצית, הוא פתיחת מחסנים אלו, הגורמת לעלייה חדה בריכוז יוני הסידן (קלציום) בתוך הביצית, העליה בריכוז יוני הסידן בתוך הביצית מפעילה שרשרת תהליכים אשר בסופה תתרחש הפרייה. לתא הזרע עצמו חשיבות רבה בפתיחת המחסנים, והשריית אותה עליה חדה בריכוז יוני הקלציום בתוך הביצית. כאשר תא הזרע באיכות נמוכה, הוא עלול להיות חסר יכולת לשפעל את הליך שחרור יוני הסידן בביצית. מהי אקטיבציה? בהליך אקטיבציה, אנו מסייעים לתא הזרע לגרום לפתיחת המחסנים ושחרור יוני הסידן. למטרה זו פותחו 2 אמצעים: אקטיבציה כימית השריית הביצית לאחר הזרקת תא הזרע, במדיום המכיל קלציום יונופור (Calcium ionophore). בדרך זו מובאים יוני סידן (קלציום) ממקור חיצוני לתוך הביצית, וגורמים לשפעול הביצית ופתיחת מחסני יוני הסידן שבה. אקטיבציה חשמלית (אלקטרו-אקטיבציה) השריית הביצית לאחר הזרקת תא הזרע, בתוך מדיום מיוחד המכיל, בין השאר, יוני סידן (קלציום), והעברתה לזמן קצר בתוך אלקטרודות נירוסטה ייעודיות המחוללות זרם חשמלי, פעולה זו גורמת לפתיחת מחסני יוני הסידן שבביצית וכן לפתיחת תעלות במעטפת הביצית אשר תאפשרנה מעבר יוני סידן מהמדיום החיצוני אל תוך פנים הביצית. הוכח מחקרית כי לאלקטרו-אקטיבציה ישנה השפעה על עידוד שפעול הביצית, וכן שילדים שנולדו בעקבותיה, התפתחו באופן דומה לבני גילם, כולל ילדים שנולדו מהזרקה של ראונד-ספרמטידים (ROSI), ראה כאן. למי זה מיועד? אקטיבציה מיועדת לכל מקרה של תאי זרע באיכות נמוכה, כגון ספרמטידים צעירים (עם/בלי זנב) שהופקו בהליך ניתוח להפקת זרע, תאי זרע שהופקו באמצעות עיסוי פרוסטטי (RMSI), וכו'. וכן לכל מקרה של חוסר/מיעוט קיצוני בהפריות, מסיבה לא ידועה. אנו שמחים לבשר, שד"ר שלומי ברק, שהינו גם מומחה לפריון הגבר, קיבל את כל האישורים לעריכת מחקר ראשון מסוגו בעולם, שיתבצע בשתו"פ עם ביה"ח אסותא ראשל"צ, להשוואה בין אקטיבציה כימית לאקטיבציה חשמלית. ישנם מועמדים רבים להצטרף למחקר, בהם מטופלים מהארץ, מארה"ב, ומאנגליה. מטרתינו להביא תקוה חדשה למאותגרי הפוריות, בפרט במקרים מורכבים של פריון הגבר.
גישת ES-MC לניתוחי מיקרו-טסה
ברצונינו להכיר לכם את "גישת ES-MC לניתוחי מיקרו טסה": Center Search – Multi Extended = חיפוש ממושך – רב מרכזי למה ES-MC? גישת ES-MC פותחה ע"י ד"ר שלומי ברק, בהיותו גם מומחה לפריון הגבר, ומנתח בכיר, כאשר במהלך ניסיונו הרב בביצוע מאות ניתוחי מיקרו-טסה באוסטרליה ובישראל, הגיע להבנה שכאשר רוצים לבצע הפקת זרע יעילה בניתוח ולמקסם את סיכויי ההצלחה, לא די בביצוע הניתוח בשיטת המיקרו-טסה המתקדמת, אלא יש לוודא שמתבצע טיפול מיטבי ברקמה הנלקחת בניתוח. לצורך כך, יש לדאוג מראש לטיפול מעבדתי הטוב ביותר שניתן, מבחינת זמן, וצוות חיפוש איכותי וממוקד. מהי גישת ES-MC? בגישת ES-MC, נעשות מספר פעולות כדי לדאוג לכך שבמעבדה בה מתבצע חיפוש הזרע ברקמה, תבצע את עבודתה בצורה הטובה ביותר. חיפוש ממושך (Extended Search) רב מרכזי (Multi Center) חיפוש ממושך (Extended Search) כדי שלמעבדה יהיה את מירב הזמן הדרוש לביצוע חיפוש זרע מעמיק ברקמה האשכית, מתוזמנים מראש שעת שאיבת הביציות מהאשה ושעת הניתוח של הגבר, כך שהניתוח מתבצע לפחות 10 שעות לפני השאיבה. כך למעבדה יש זמן ממושך לחפש בצורה מעמיקה ורגועה, ולהשקיע את כל המאמצים למציאת זרע. רב מרכזי (Multi Center) דגימת הרקמה האשכית, מתחלקת בין מעבדת בית החולים בו מתבצע הניתוח, לבין מעבדה נוספת המתמחה מבחינה אנדרולוגית (חיפוש זרע מעמיק). באופן זה, האמבריולוגים המנוסים והמקצועיים ביותר, משקיעים את מירב המאמצים למציאת זרע ברקמה. כאשר במעבדה האנדרולוגית החיצונית, צוות המעבדה הנרחב עוסק אך ורק בחיפוש זרע ברקמה, משקיע את כל תשומת ליבו לחיפוש מעמיק וממושך ברקמה, ואינו מרפה עד למיצוי מקסימלי של מאמצי החיפוש. היכן מבוצעת גישת ES-MC? במרכז הרב תחומי לפריון האשה והגבר, כל ניתוחי המיקרו-טסה להפקת זרע, מבוצעים בגישת ES-MC. אנו גאים להיות המרכז היחיד שמשתמש בגישה זו. לצורך כך, אנו משתפים פעולה עם המרכזים המובילים בארץ לפריון הגבר – 'בית החולים אסותא ראשל"צ', והמעבדות האנדרולוגיות 'ברטוב' ו'גבריאל', כדי להעניק למטופלינו את הטיפול הטוב ביותר שניתן. בכל ניתוח להפקת זרע, אנו עושים את כל המאמצים האפשריים כדי לבצע הפקת זרע יעילה. לשמחתינו במקרים רבים מאמצים אלו הוכיחו את עצמם, וגם כאשר מתחילה היה נראה שאין סיכוי רב להפיק זרע מהניתוח, ואף עברו כבר מספר שעות חיפוש ללא תוצאות, צוות המעבדות המקצועי המשיך במאמציו, ולאחר מספר שעות חיפוש רב ביותר (עד 10+), נמצאו תאי זרע איכותיים והופקו הריונות. הצלחות אלו באו לידי מימוש בזכות ביצוע הניתוח בגישת ES-MC, כאשר בידי צוות החיפוש הכפול נותר זמן ממושך לביצוע החיפוש המעמיק, וכן היה ממוקד בהשקעת כל המאמצים בחיפוש ברקמת האשך שנלקחה בניתוח. "איננו יכולים להבטיח הצלחה – היא אינה בידינו, אנו מבטיחים שנעשה בשבילכם הכל"! רוצים לשמוע עוד על גישת ES-MC לניתוחי מיקרו-טסה? – ניתן לפנות ישירות לראש תחום פריון הגבר במרכז, בטלפון: 058-3298338, או בדוא"ל: malefertility@barakivf.com
ניתוחים להפקת זרע
ניתוחים להפקת זרע המידע הבא מיועד למועמדים לניתוח כירורגי להפקת זרע על רקע 'אזוספרמיה'. ומטרתו היא להעמיד בפני המטופל את האפשרויות העומדות לפניו, כדי שידע לבחור בהליך הנכון והמתאים ביותר עבורו. לתשומת לבכם, המידע רלוונטי לבעלי אזוספרמיה שאינה חסימתית (NOA = No Obstructive Azoospermia) בלבד. לפני שאנו ניגשים להסביר על ניתוח, חשוב לחדד את הענין בביצוע 'חיפוש זרע מעמיק' במעבדה אנדרולוגית איכותית טרום הניתוח, כדי לנסות ולמצוא זרע בזרמה ולחסוך את הצורך בניתוח (לעתים רצוי לנסות שוב סמוך למועד הניתוח, במיוחד במקרים בהם ניתן טיפול הורמונלי – ראה בהמשך). הקדמה בתור הקדמה, נציין שהדבר החשוב ביותר כשניגשים לניתוח, הוא ההבנה שכדי לבצע הפקת זרע יעילה בניתוח, אין להתייחס להליך כאל עוד ניתוח בו איננו זקוקים אלא לחדר ניתוח סטרילי ומנתח מיומן, אלא מדובר בהליך מורכב, שראשיתו בהכנת המטופלים (הגבר והאשה) בצורה מיטבית, דרך ביצוע ניתוח בזמן הנכון, שיתוף פעולה עם מעבדות איכותיות לטיפול בזרע ובביציות, ועוד ועוד. ביצוע ניתוח יעיל להפקת זרע, מורכב מסדרת פעולות שיש לדאוג לכך שכל אחת מהן תבוצע ברמה המקצועית הגבוהה ביותר, ותהיה מסונכרנת באופן מדויק עם האחרות, כדי לעשות את כל המאמצים להגיע לתוצאה המיוחלת. הפרקים: הניתוח מעבדה זמן נקודות נוספות פרק 1 – הניתוח מיומנות המנתח בביצוע הניתוח חשובה מאד, יש לברר על הרופא המטפל, ולוודא שמדובר במנתח מנוסה שכבר ביצע במהלך הקריירה מאות ניתוחים מוצלחים. ישנם 2 סוגי ניתוח עיקריים: טסה (TESE), ומיקרו טסה (Micro-TESE). (ישנה אפשרות נוספת – הפקת זרע באמצעות דיקור במחט (TESA/TEFNA), המבוצעת באמצעות דיקור האשכים במחט ושאיבת הרקמה, כאשר באפשרות השניה מדובר על מחט פרפרית דקה ודיקור במקומות רבים יותר. לא נתמקד כאן באופציה זו לסוגיה השונים, כיוון שהינה פחות רלוונטית מכמה סיבות, ראשית, אחוזי ההצלחה שלה נמוכים משמעותית גם ביחס לטסה הרגיל. שנית, כיוון שמדובר בדקירה 'על עיוור' דרך העור, והרופא המבצע אינו רואה דרך אלו רקמות הוא עובר, הסיכונים לפגיעה באשך גבוהים יותר). הבדלים בביצוע הניתוח ביחס לאופן הביצוע, ההבדל בין הגישות הוא שניתוח טסה רגיל, מבוצע באמצעות פתיחה מינימלית של מעטפת האשך, ללא חיפוש ברקמה. במהלך הניתוח מתבצע חיתוך במעטפת האשך, ונלקחת דגימת רקמה ממספר מוקדים באופן אקראי. המנתח אינו בוחן אם הרקמה הנלקחת מתאימה יותר למציאת זרע, אלא מחליט מראש על האזורים המועדפים על פי המחקר ובהתאם לנסיונו. מדובר בניתוח בעל משך זמן קצר יחסית (כחצי שעה). לעומת זאת, בניתוח מיקרו טסה מבוצעת חשיפה נרחבת של פנים האשך, באמצעות הוצאת האשך ממעטפת האשך. המנתח בוחן בקפידה באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי בעל הגדלה גבוהה את אבוביות האשך, בעזרת פינצטה מיקרו-כירורגית עדינה מבוצע בהן חיפוש מדוקדק, והמנתח בוחר לקחת רק את אלו שנראות מעובות, אשר הינן בעלות סיכוי גבוה יותר להימצאות תאי זרע בתוכן. סה"כ נלקחות דגימות ממספר רב של מוקדים (15-20 בממוצע) על פני כל האשך, אך מכל מקום נלקחת דגימה מזערית ומדויקת. מדובר בניתוח בעל משך זמן ארוך יותר (שעתיים וחצי עד שלוש). יתרונות ניתוח מיקרו טסה בביצוע ניתוח בגישת המיקרו טסה, למנתח ישנם כלים משמעותיים לראיה טובה יותר – מיקרוסקופ עצמתי בעל תאורה חזקה. כמו כן, כלי ניתוח מיקרו כירורגיים, המאפשרים ביצוע פעולות עדינות ומדוייקות יותר. (את ההבדל ביניהם לבין הכלים הרגילים ניתן לראות רק במיקרוסקופ). להלן פירוט היתרונות לניתוח בשיטת המיקרו טסה: 1) הפקת הזרע סריקה דקדקנית של אבוביות האשך, ממצה באופן מקסימלי את האפשרות למציאת זרע בניתוח. ייצור הזרע ברקמת האשך עשוי להיות הטרוגני: באופן שונה בין האשכים, וכן הבדל בין חלקים שונים באותו אשך. בניתוח מיקרו טסה בו נלקחת דגימת רקמה מכל אזור באשך, נשללת באופן כמעט ודאי האפשרות להחמצה של אזור מסויים באחד האשכים, שהינו בעל סיכוי גבוה יותר לייצור זרע. במהלך ניתוח מיקרו טסה, כל דגימה הנלקחת על ידי המנתח, עוברת ישירות למעבדה לחיפוש ראשוני, והמנתח מקבל משוב מיידי לגבי התכנות המצאות זרע בדגימה, כך הוא יכול לנהל את הניתוח טוב יותר ולהתמקד באיזורים בעלי פוטנציאל גבוה יותר להפקת זרע. כמו כן, כמות הזרע המופקת בניתוח, עשויה להיות גדולה יותר במיקרו טסה מאשר בטסה, בשל בחירת הרקמה הסלקטיבית, כאשר בסך הכללי, יחד עם זאת שכמות הרקמה הכללית הנלקחת הינה קטנה יותר, אך היא בעלת סיכוי גבוה יותר להמצאות תאי זרע בתוכה. לעומת זאת בטסה רגיל, בשל העובדה שבחירת הרקמה הינה אקראית, למרות שכמות הרקמה הכללית הנלקחת גדולה יותר, החלק בה המתאים להמצאות תאי זרע, קטן יותר. 2) פגיעה באשך בכל ניתוח קיים חשש לפגיעה באשך, כגון פגיעה בייצור הטסטוסטרון ועוד, ממספר סיבות: א. לקיחת הרקמה – רקמה הנלקחת בניתוח אינה חוזרת, רקמה זו משמשת את האשך בין השאר בייצור טסטוסטרון, כאשר יש באשך פחות רקמה, בעצם 'בית החרושת' לטסטוסטרון הפסיד מספר מכונות ייצור, עלולה להיגרם בעקבות זאת ירידה בייצור הטסטוסטרון. מבחינה זו, ישנה עדיפות למיקרו טסה, שבמסגרתו בסך הכללי נלקחת מהאשך רקמה מועטה באופן יחסי, כמות הנמוכה משמעותית מטסה רגיל. ב. כלי הדם – באשך ישנם כלי דם רבים המזינים את הרקמות השונות, וכאשר הם נפגעים, הרקמה המוזנת על ידם 'מתה', הופכת לצלקתית, ואבדה את יכולת הייצור שלה (זרע וטסטוסטרון). כלי דם אלו כל כך זעירים, שאין כל אפשרות לראות אותם ללא שימוש במיקרוסקופ ניתוחי. במהלך ניתוח מיקרו טסה, המנתח בוחן בעזרת המיקרוסקופ את הדגימה הנלקחת, ומוודא שבדרך אליה, הוא אינו פוגע בכלי הדם המקיפים אותה. מלבד הרצון שלא לפגוע בכלי הדם, המנתח חייב לעשות כן בגלל הליך הניתוח, כיוון שדם מסתיר את שדה הראיה ואינו מאפשר למנתח לבחור ברקמות הטובות יותר. לעומת זאת בניתוח טסה רגיל, בו לא נעשה שימוש במיקרוסקופ (גם אם נעשה שימוש ב-'לופה' להגדלה), אין למנתח אפשרות לזהות כלי דם אלו כדי להיזהר מפגיעה בהם. כמו כן, בכל ניתוח מטבע הדברים ישנם כלי דם שנפגעים כתוצאה מחיתוך, ועל מנת לעצור את הדימום, המנתח צורב אותם במחט חשמלית ייעודית. הצריבה אמנם עוצרת את זרימת הדם, אך באותה פעולה גם ממיתה את כלי הדם הנצרבים. המחט בה נעשה שימוש במיקרו טסה לצורך הצריבה, היא דקה ביותר, ועביה הוא רק כשליש מהמחט בה נעשה שימוש לצריבה בטסה הרגיל, כך שהחלק היחסי של כלי הדם הנפגעים כתוצאה מצריבה, הינו מועט ביותר באופן משמעותי. כאשר מדובר על אשכים של אדם המאובחן עם אזוספרמיה, שמראש מדובר על מצב שהם אינם מתפקדים כראוי, ישנה חשיבות רבה לעשיית כל המאמצים על מנת למזער את הפגיעה ככל שניתן. 3) מבחינה אמבריולוגית (חיפוש זרע במעבדה) בנקודה זו של חשיבות המעבדה והקדשת זמן מירבי לצורך החיפוש, ניגע בהרחבה בהמשך, כאן רק נחדד כי במסגרת הזמן שיש במעבדה לצורך ביצוע חיפוש הזרע ברקמה, כאשר מגיעה דגימה
IVF במינון נמוך בנשים עם רזרבה שחלתית ירודה – מה אומרים המחקרים?
הספרות המדעית תומכת! בחרתי להביא בפניכם מספר עבודות אשר פורסמו בשנים האחרונות בעיתוני פריון מובילים – תחליטו בעצמכם! 2017 – Human Reproduction, Vol.32, No.1 pp. 112–118 מחקר רנדומלי רב-מרכזי אשר השווה בין טיפול במינון נמוך (150 יחידות) למינון גבוה (450 יחידות) בקרב נשים עם רזרבה שחלתית ירודה. על פי תוצאות המחקר, מתן מינונים גבוהים לפרקי זמן ממושכים אינו מעלה את הסיכוי להריון (אז למה לתת????) 2015 Fertil Steril. 2015 November ; 104(5): 1145–52 אנליזה רטרוספקטיבית של 650,000 מחזורי IVF. על פי תוצאות המחקר, שעור לידות החי ירד משמעותית ככל שמינון ה- FSH עלה ללא תלות במספר הביציות שנשאבו. Human Reproduction, Vol.30, No.10 pp. 2321–2330, 2015 מחקר רטרוספקטיבי אשר השווה בין 161 מחזורי טיפול במינון נמוך ל- 164 מחזורי טיפול במינון גבוה בקרב נשים עם רזרבה שחלתית ירודה. על פי תוצאות המחקר, הסיכוי להריון ולידת ילד חי הינו גבוה משמעותית בטיפולי מינון נמוך בהשוואה לטיפולי מינון גבוה. הנתונים מדהימים והם שם! צריך רק להתייחס…
שברים ב- DNA בזרע
במאמר הבא נסביר על שברים ב-ד.נ.א. (DNA fragmentation) בזרע, ועל הקשר בין התופעה לבין כשלונות חוזרים בטיפולי IVF – חוסר השרשה, או הפלות מוקדמות חוזרות על רקע בלתי מוסבר. כשלונות חוזרים ב-IVF במהלך יצירת עובר – באופן טבעי או במהלך טיפול IVF, ישנה מערכת מסועפת של התקשרות והתלכדות בין גורמים שונים לצורך יצירת וגידול עובר תקין. בכלל זה – בין תא הזרע לבין הביצית ובין הביצית המופרית לבין הרחם ועוד. במקרים רבים אנו נתקלים בכשלונות השרשה חוזרים/ הפלות חוזרות, ללא הסבר נראה לעין, כאשר מצב הרחם, איכות הביציות, ומצב תאי זרע, לכאורה תקינים. מחקרים רבים עוסקים בנסיונות לאבחן ולטפל בנקודות שונות בתהליך המורכב, כדי לאתר פתרונות חדשים להשגת תוצאות טובות יותר. אבחון תאי הזרע בנוגע לאבחון תאי הזרע, ישנה הבנה והסכמה כלל עולמית, שבדיקת הזרע הסטנדרטית, במהלכה נבחנים מספר פרמטרים – ריכוז, תנועתיות, מורפולוגיה, חיוניות ועוד, הינה בדיקה מוגבלת, שאינה נותנת אינדיקציה מלאה למצב הזרע. נעשו מספר ניסיונות לאתר שיטות חדשות לאבחון תאי הזרע, כגון: מיון מורפולוגי מעמיק (IMSI), מיון תאים מגנטי (MACS), מיון על ידי קשירה לחומצה היאלורונית (PICSI), ועוד. שברים ב-ד.נ.א. כחלק מניסיונות אלו, עלתה השערה שתופעה של שברים ב-ד.נ.א. של הזרע, עשויה להיות אחד הגורמים לכשלונות חוזרים במהלך טיפולי IVF, בכלל זה – חוסר השרשה של הביצית המופרית ברחם, והפלות בטרימסטר הראשון. לתא הזרע שלושה חלקים: ראש, הנקשר לביצית וחודר לתוכה. צוואר, המכיל אברונים המעבירים אנרגיה לזנב לצורך התנועתיות. זנב (שוטון), האחראי על התנועתיות בפועל. בחלק המרכזי של ראש תא הזרע, נמצא גרעין התא, בו ארוז הד.נ.א. של התא, המתלכד עם הד.נ.א. של הביצית לצורך יצירת העובר. על פי הסברה, שברים ב-ד.נ.א של הזרע עלולים להביא להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית וכתוצאה מכך לבעיה בהשרשה של העובר ברחם, או הפלה מוקדמת. במספר רב של מחקרים, נמצא קשר ישיר בין שברים ב-ד.נ.א של הזרע, לבין כשלונות חוזרים במהלך טיפולי IVF (ראה למשל כאן, וכאן וכאן). שיטות אבחון ישנן מספר שיטות לאבחן שברים ב-ד.נ.א של הזרע, בחלקן נבדק באופן ישיר מצב ה-ד.נ.א. בראש תא הזרע (TUNEL, COMET), ובחלקן נעשית בחינה עקיפה על ידי בדיקת תגובת הכרומטין שבראש תא הזרע לפרוקו – דנטורציה (SCSA, SCD, HALOSPERM). ישנם מחקרים המצביעים על עדיפות אחת השיטות, ואחרים המציינים כי אין הבדל מהותי ביניהן. נדרש מחקר נוסף כדי לבדוק האם ישנה עדיפות לאחת משיטות האבחון של שברים ב-ד.נ.א. בזרע. חשוב לציין שאין דרך המאפשרת לברור מתוך תאי זרע תאים ללא שברים ב-ד.נ.א, כדי להפרות על ידם בהזרקה ישירה לתוך הביצית (ICSI), כיוון שבכל שיטות האבחון תאי הזרע עוברים תהליך מסוים שאינו מאפשר לעשות בהם שימוש לצורך הפריה. לכן מדובר בבדיקה אבחנתית בלבד ולא טיפולית. הגורמים לבעיה ישנם מספר גורמים אפשריים לשברים ב-ד.נ.א. בזרע. תא הזרע עובר שינויים רבים במהלך גדילתו מתא אב (ספרמטוגניה) לתא בוגר, ראה כאן. במסגרת התהליך, הד.נ.א. של תא הזרע הראשוני עובר תהליכי דחיסה ואריזה מחדש. כחלק מתהליכים אלו, תא הזרע עובר שינויים רבים המעלים את הסיכון להווצרות שברים ב-ד.נ.א. מלבד זאת, חשיפה של הזרע לאוקסידנטים (רעלנים) וחומרים מחמצנים שונים, עלולה לגרום, אף היא, להיווצרות שברים ב-ד.נ.א. מספר גורמים עלולים לגרום לתאי הזרע להיחשף לחומרים מזיקים: עישון תזונה לא בריאה וריקוצלה זיהום באשכים או בדרכי הזרע שהות ממושכת של תאי הזרע ביותרת האשך (אפידידימיס) דרכי טיפול כפי שהסברנו, עדיין לא קיימת אפשרות לבחור תאי זרע ללא שברים ב-ד.נ.א. לכן דרכי הטיפול המוצעות בשלב זה הן כדלהלן: מעבר לאורח חיים בריא (ללא עישון, משקל תקין, פעילות גופנית) נטילת אנטי-אוקסידנטים תיקון וריקוצלה לפי הצורך שימוש בתאי זרע טריים, לאחר מיעוט ימי התנזרות לפי הצורך – לקיחת תאי זרע ממקור אשכי, שם נמצאים תאי זרע שלא עברו עדיין באפידידימיס (יותרת האשך) ולא נחשפו לאוקסידנטים, ונחשבים בעלי רמה נמוכה של שברים ב-ד.נ.א.
ספירת זרע – דרכים לשיפור
ספירת זרע – דרכים לשיפור במאמר הבא נציע מספר דרכים לשיפור ספירת זרע. אורח חיים בריא – כולל תזונה תקינה, פעילות גופנית מאוזנת, המנעות מוחלטת מעישון, וכן המנעות מאלכוהול וסמים. שינה מספקת חשובה במיוחד לצורך ייצור הזרע, היות ובמהלך השינה מופרש במח הורמון בשם 'מלטונין', שהינו אנטי-אוקסידנט יעיל והוא בעל השפעה על פעילות סדירה של האשכים. כחלק מכך מומלץ להמנע מחשיפה לתאורה בעצמה מוגברת ובמיוחד מחשיפה למסכים הפולטים אור כחול, בשעות שלפני השינה, הגורמת להמעטת הפרשת מלטונין. כמו כן לחץ וסטרס נפשי, עלולים לגרום לירידת איכות הזרע. המנעות מחימום האשכים – כגון מקלחות חמות או טבילה במקוה חם, הנחת מחשב נייד על הברכיים, רכיבה על אופניים, ותחתון צמוד והדוק. הגוף בנוי באופן שמיקום האשכים בגוף הוא מחוץ לחלל הבטן, זאת כיון שהטמפרטורה הרצויה לייצור הזרע, היא טמפרטורה הנמוכה בכ2.2 מעלות מהטמפרטורה הרגילה של הגוף, לכן, כל חימום יתר של האשכים, עלול לגרום לפגיעה בייצור הזרע. כמו כן, למרות שאין מחקרים חד משמעיים בנושא, רצוי להמנע מקרינה מיותרת בסמוך לאשכים, כגון הנחת מכשיר סלולרי בכיס של המכנסיים. תיקון וריקוצלה – וריקוצלה היא תופעה של ורידים מורחבים באשך, שמחקרים רבים מצביעים על כך שנגרמת מחמת כך פגיעה בייצור הזרע. אין הסבר ברור לפגיעה, וישנם 2 הסברים: 1) הורידים המורחבים נובעים מכשל במסתמים, וכתוצאה מכך ישנו ניקוז פחות יעיל של רעלנים ואוקסידנטים שונים מהאשכים. 2) כתוצאה מהורידים המורחבים, הטמפרטורה באשכים עולה. לוריקוצלה דרגות שונות, כאשר ככל שהיא חמורה יותר (דרגה 3), הסיכויים לשיפור ספירת הזרע בעקבות התיקון שלה – גבוהים יותר. ישנן מספר דרכים שונות לתיקון וריקוצלה: שיטות שונות של צנתור, תיקון בניתוח, ותיקון מיקרו-כירורגי. טיפול הורמונלי – במקרים שהפרופיל ההורמונלי מצביע על חריגות שונות, כגון FSH/LH / טסטוסטרון נמוכים במיוחד, יש לבצע טיפול הורמונלי ע"י רופא מומחה לפריון הגבר (אנדרולוג) או אנדוקרינולוג בעל התמחות ספציפית לפריון. תוספי תזונה – ישנם מספר תוספי תזונה יעודיים לגבר, המכילים ויטמינים, מינרלים ואנטי-אוקסידנטים שונים הנחוצים לגוף לצורך ייצור תקין של הזרע. דיקור סיני – ישנם מחקרים שונים המצביעים על כך שדיקור סיני יכול להשפיע על ספירת הזרע. אך צריך מומחיות רבה לשם ביצועו בצורה מדוייקת ומועילה. חשוב לציין – הליך ייצור הזרע לוקח קרוב ל3 חודשים, לכן, לכל אחת מהפעולות שנזכרו לעיל, אין כל השפעה על תוצאות ספירת הזרע הנפלט, עד שיעברו לפחות 3 חודשים מזמן תחילת ביצועה, תוך כדי המשך הטיפול. לדרכי הטיפול שנזכרו עשויה להיות השפעה שונה, בהתאם לסוג הבעיה וחומרתה, ולמצב המטופל. התאמת דרך הטיפול הספציפית, וחוות דעת לגבי סיכויי ההצלחה, צריכה להתבצע על ידי רופא מומחה לפריון הגבר (אנדרולוג) בלבד, אחרי בדיקה מעמיקה של המטופל והתיק הרפואי.
בדיקת זרע – מדדים עיקריים
בדיקת זרע – מדדים עיקריים במאמר הבא נפרט את המדדים העיקריים בבדיקת הזרע, הרלוונטיים להשגת הריון. ראשית יש להקדים שמרבית חומרי הסיכה המצויים בשוק (הן על בסיס שמן והן על בסיס ג'ל), גם כאלה המשווקים כידידותיים לזרע, פוגעים פגיעה מסויימת בתנועתיות ובחיוניות של הזרע, על כן בנתינת זרע לצורך בדיקת זרע, מומלץ להשתמש בחומרים יעודיים שאינם פוגעים בזרע. כמו כן למשתמשים בקונדום לצורך נתינת דגימת זרע לבדיקה או במסגרת טיפולי פוריות, חשוב לוודא שמדובר בקונדום ייעודי לאיסוף זרע, ולא בקונדום רגיל המכיל חומר קוטל זרע. בבדיקת הזרע ישנם נתונים שונים בעלי השפעה במדה זו או אחרת על תקינות הזרע, אך החשובים שבהם הם: ריכוז, תנועתיות, ומורפולוגיה. ריכוז (Concentration) – מספר תאי הזרע למ"ל זרמה. כאשר התוצאה נמוכה, אין מספיק תאים שיעברו את כל הדרך הארוכה שעובר הזרע לצורך הפריה טבעית: מהנרתיק דרך צוואר הרחם, הרחם, ועד לחצוצרה – שם ייערך המפגש עם הביצית. גם כאשר ישנם מליונים של תאים, עדיין יכולה להיות בעיה, בשל העבודה שישנם גורמים רבים המונעים את תאי הזרע מלהתקדם לכיוון הביצית, כגון חומרים מסויימים בגוף האשה, המגיבים אוטומטית לכל תא זרע המתקרב אליהם כגוף זר שיש להלחם בו. אמנם בזמן הביוץ ריכוז החומרים החומציים הגורמים להריגת הזרע, יורד באופן משמעותי, אך עדיין, רבים הם תאי הזרע שמתים ונעצרים בדרך מסיבות שונות, על כן נדרשים מליונים רבים כדי שבסופו של דבר אחד מהם יצליח להגיע לביצית ולהפרותה. המדד לריכוז תקין – מינ' 15 מליון למ"ל. בעית זרע על רקע ריכוז נמוך, נקראת: אוליגוזוספרמיה (Oligozoospermia). תנועתיות (Motility) – מספר תאי הזרע הנמצאים בתנועה ו"איכות" התנועה. כאשר התנועתיות נמוכה, אין לתאי הזרע יכולת לעבור את כל הדרך הארוכה עד לביצית לצורך הפרייתה. התנועתיות נחלקת לפי עצמת התנועה (Progression), בדירוג 1 (הנמוכה ביותר) עד 4 (הגבוהה ביותר). תנועתיות נמדדת לפי אחוז התאים התקינים בתנועה בכלל התאים שבזרמה. המדד המינימלי לתנועתיות תקינה – 40% תנועתיות כללית. בעיית זרע על רקע תנועתיות נמוכה, נקראת: אסטנוזוספרמיה (Asthenozoospermia). חשוב לציין – גם תאי זרע שאינם נעים כלל, הדבר אינו מחייב שהנם תאים מתים חסרי יכולת הפריה, ולעתים על ידי הפריית ICSI (הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית), ניתן להגיע להפריה גם על ידי תאים שהינם ללא תנועה כלל (בעיקר נכון לתאי זרע המופקים מרקמת אשך). מורפולוגיה (צורניות) – אחוז תאי הזרע בעלי מבנה תקין, מבחינת גודל, צורה ומראה. כאשר המורפולוגיה נמוכה, אין לתאי הזרע את היכולת להגיע לקרבת הביצית או לחדור לתוכה ולהפרותה. מורפולוגיה נמדדת לפי אחוז התאים התקינים בכלל התאים שבזרמה. המדד למורפולוגיה תקינה (לפי שיטת קרוגר – Kruger's Morphology): מינ' 4%. בעיית זרע על רקע מורפולוגיה נמוכה, נקראת: טרטוזוספרמיה (Teratozoospermia). חשוב לציין – גם כאשר ספירת הזרע מצביעה על מורפולוגיה נמוכה, על ידי הפריית ICSI (הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית), ניתן לעתים רבות לבצע הפריה מוצלחת. לפי הצורך יש לשקול ביצוע של מיון זרע מורפולוגי (IMSI). כאשר אבחון הזרע מצביע על בעיה בכל 3 נקודות אלו, הבעיה נקראת: OTA Syndrom (ראשי תיבות: אוליגוספרמיה, אסטנוזוספרמיה, טרטוזוספרמיה). יצויין שגם כאשר הנתונים נמוכים, תתכן אפשרות להשגת הריון טבעי, אך מדובר בסיכויים נמוכים עד נמוכים מאד, תלוי ברמת הנתונים. כמו כן לרמת הנתונים ישנה השפעה מכרעת לגבי ההחלטה האם לגשת להזרעה תוך רחמית (IUI), להפריה חוץ גופית רגילה (IVF), או להפריה על ידי הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית (ICSI), ואף לבצע מיון זרע מורפולוגי (IMSI). בעיות נוספות המאובחנות בבדיקת הזרע, הן: שפיכה לאחור (Retrograde Ejaculation) – מצב בו הזרמה עם תאי הזרע שבתוכה נפלטים לאחור לתוך שלפוחית השתן. אזוספרמיה (Azoospermia) – העדר מוחלט של תאי זרע בזרמה. חשוב לציין – במקרים של מיעוט קיצוני בתאי זרע (אוליגוספרמיה חמורה), מומלץ מאד לבצע בדחיפות הקפאה של תאי הזרע, היות שהדבר מצוי שבמקרים כגון אלו, לאחר זמן נכנסים למצב של אזוספרמיה, ולא נמצאים תאי זרע כלל. [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
שימור פריון לגברים וילדים
שימור פריון לגברים וילדים, מיועד עבור חולים שאובחנו עם סרטן, וקיים חשש לפגיעה בפוריותם, בעקבות המחלה והטיפולים השונים. אחוזי הצלחת הטיפול וההישרדות בקרב חולי סרטן בגיל הילדות, עולים בכל שנה, בסוגים מסויימים מדובר על קרוב ל- 90% ריפוי. במציאות שכזו, רצוי לתת את הדעת על ההשלכות, ולדאוג לשימור פוטנציאל הפוריות. כאשר מדובר על גברים בוגרים ומתבגרים, ניתן להפיק בדרכים שונות זרמת זרע המכילה תאי זרע בוגרים, ולהקפיאם בבנק זרע ייעודי. בגילאי הילדות מדובר באתגר גדול יותר, מכיון שבאשכים עדיין לא מתקיים הליך ייצור תאי זרע בוגרים, והאפשרות לשימור זרע אינה קיימת. פותחו מספר אסטרטגיות טיפוליות לצורך ביצוע שימור בקרב ילדים, אך בשלב זה מדובר בהליכים ניסיוניים. הפגיעה בזרע מחקרים רבים מצביעים על כך, שבקרב מטופלים המתמודדים עם מחלת הסרטן, ישנה פגיעה בייצור הזרע, עד כדי אוליגוספרמיה חמורה (תאי זרע בודדים בזרמה), ואף אזוספרמיה (העדר תאי זרע בזרמה). בקבוצת סיכון משמעותית יותר נמצאים החולים בסרטן האשכים, או בסרטן הדם (לוקמיה, לימפומה), במיוחד מטופלים שעברו השתלת מח עצם. בקרב כ-50% מהחולים בסרטן האשכים, נצפית איכות זרע ירודה כבר משלב האבחון, עוד לפני תחילת הטיפולים. גם בקרב חולי סרטן מסוגים אחרים, תתכן איכות זרע ירודה כבר מזמן אבחון המחלה. הפגיעה בייצור הזרע עלולה להתרחש ב-4 מנגנונים: אשכים בסרטן האשכים, תאי הספרמטוגניה, שהם תאי הנבט שמהם מתפתחים תאי הזרע, עלולים להפגע ישירות מהגידול הממאיר. בשאר סוגי הסרטן, רקמות האשך עלולות להיפגע כתוצאה מהטיפולים השונים, המכילים חומרים הרעילים לאשכים (Gonadotoxic). בכלל זה עלולים להפגע תאי הספרמטוגניה, וכן תאי הסרטולי, התומכים בהליך ייצור הזרע, והם בעלי חשיבות קריטית לקיום הליך ייצור זרע (ספרמטוגנזה) תקין. לתרופות הכימותרפיות השונות, ישנה נטיה לדכא תאים המתרבים ומתחלקים במהירות – על פי רוב תאים סרטניים. בשל תכונה זו, עלולים להפגע אף תאי הספרמטוגניה, שגם להם ישנה תכונה של התרבות והתחלקות מהירה במסגרת תהליך ייצור הזרע (ראה: מילון מושגים). כמו כן, כתוצאה מטיפול ברדיותרפיה (הקרנות), במיוחד זה המכוון לאיזור המפשעה, עלולות להיפגע רקמות האשך הסמוכות לאזור ההקרנה. הורמונים בעקבות התהליך הסרטני והטיפולים היעודיים, עלולה להיפגע המערכת ההורמונלית. הציר ההורמונלי האחראי על תהליך ייצור הזרע (ספרמטוגנזה): היפותלמוס – היפופיזה (בלוטת יותרת המח) – אשכים, וההורמונים המעורבים – LH ,FSH ,GnRH, טסטוסטרון, עלול להיפגע, ויחד עימו תהליך הייצור. סרטן האשכים, מלווה בהפרשת הורמונים וחלבונים שונים (כגון – HCG ,AFP) העלולים לפגוע בתפקוד הציר ההורמונלי. ויטמינים, מינרלים ועוד לצורך ייצור הזרע הגוף זקוק לויטמינים, מינרלים, אנזימים, חומצות אמינו ופקטורים נוספים. רמתם בגוף עלולה לרדת בצורה חדה בעקבות הסרטן והטיפול האגרסיבי למיגורו. פגיעה בתאי הזרע טיפולי הכימותרפיה, עלולים לפגוע משמעותית במטען הגנטי ומבנה הDNA של תאי זרע שנוצרו לאחר תחילת הטיפול. לעיתים קרובות נצפית גם פגיעה משמעותית בתנועתיות ובמורפולוגיה. חשוב לציין, ההשפעה על תהליך ייצור הזרע תלויה במשך זמן הטיפול הכימותרפי, סוג התרופות הכימותרפיות אשר נעשה בהן שימוש ומינוני הטיפול הקרינתי. רצוי להתייעץ עם אנדרולוג מומחה, כדי לברר את מידת ההשפעה של כל טיפול על ייצור הזרע, ולבחון את ההליכים השונים לביצוע שימור פריון. שימור פריון למבוגרים ומתבגרים במטופלים בוגרים, ואף בקרב מתבגרים צעירים (בעלי אשך בנפח של לפחות 10-12 סמ"ק), ניתן להפיק פליטה של זרמת זרע טריה באמצעים שונים (פליטה לקונדום רפואי, גירוי חשמלי באמצעות ויברטור, גירוי חשמלי של חוט השדרה תחת הרדמה – EEJ). במקרים הללו, ניתן להקפיא את הדגימה בבנק זרע, גם למשך שנים ארוכות. במקרים מורכבים יותר, ניתן להפיק זרע ישירות מהאשכים או מיותרת האשך בהליך כירורגי (PESA ,MESA ,TESA ,TEFNA ,TESE ,MICRO-TESE). בקרב נערים צעירים יותר הנמצאים בתחילת גיל ההתבגרות, עשויים להימצא תאי זרע בודדים במסגרת חיפוש מעמיק במעבדה ייעודית או במסגרת הליך כירורגי. כאשר הטכנולוגיה כיום מאפשרת לבצע הפריה באמצעות הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית (ICSI). להליך הפקת זרע בקרב נערים בפרט, ישנן משמעויות אתיות, מוסריות, סוציאליות והלכתיות רבות. נדרשת מעורבות הורית, כדי לבחור בסוג הליך השימור הנכון וביצועו בצורה הטובה ביותר מבחינה פיזית ונפשית. יצויין כי רוב ההורים מעוניינים ומעורבים בביצוע הליך שימור פריון לבנם, מתוך תקוה להחלמתו ודאגה לעתידו. שימור פריון לילדים כאשר מדובר על ילדים, אין אפשרות לשמר תאי זרע בוגרים, כיון שעדיין לא מתקיים תהליך ייצור זרע באשכים. עם זאת הסיכונים השונים לפגיעה במערכת ייצור הזרע, קיימים במידה שווה ולעתים אף רבה יותר, בהשוואה למטופלים בוגרים. במהלך השנים האחרונות פותחו מספר אסטרטגיות טיפוליות בניסיון לבצע הליך שימור פריון לילדים. בבסיס ההליכים נעשה נסיון לשימוש ברקמת האשך הצעירה (ITT – immature testicular tissue), המכילה תאי ספרמטוגניה בלתי בשלים. רקמה זו (דגימה חלקית, ולעתים אף אשך שלם) נלקחת בביופסיה, ונחקרות דרכים שונות כדי להביא את תאי הספרמטוגניה לכדי הבשלה והפיכתם לתאי זרע בוגרים: השתלת הרקמה והחזרתה לגוף המטופל בבגרותו לצורך גידולה והבשלתה ( Autografting). השתלת הרקמה בבעלי חיים לצורך גידולה והבשלתה (Xenografting), ושאיבת תאי הזרע הבוגרים לאחר זמן לצורך הפריה. הבשלה חוץ גופית של תאי הספרמטגוניה בתנאי מעבדה (In vitro spermatogenesis), וגידולם לתאי זרע בוגרים. הליכים אלו בוצעו עד עתה בהצלחה בעכברים וקופים אך לא בבני אדם. לצורך ביצוע ההליך בפועל, נדרש פיתוח של טכניקות מתקדמות לצורך סריקת הרקמה הנלקחת, ושלילת המצאותם של תאים סרטניים בתוכה. מטופלים שלא ביצעו שימור פריון בקרב מטופלים שלא ביצעו שימור פריון, ומתקשים להגיע להריון ספונטני, עדיין קיימת האפשרות להשגת הריון. חשוב לזכור שהטכנולוגיה מאפשרת ביצוע הפריה אף אם נמצאו תאי זרע בודדים בלבד, באמצעות הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית (ICSI). במקרים רבים ניתן למצוא תאי זרע בקרב מטופלים שהתאוששו ממחלת הסרטן ועברו טיפולי כימותרפיה/הקרנות, בדרך דומה לטיפול בשאר סוגי האזוספרמיה – באמצעות ביצוע הליך כירורגי להפקת זרע. באזוספרמיה על רקע סרטני, מומלץ לנסות ולהפיק זרע דוקא בניתוח מיקרו-כירורגי (Micro-TESE). במסגרת הניתוח מבוצע חיפוש מדוקדק בכל אזורי אשך, ונבחרים באופן סלקטיבי חלקים מיקרוסקופיים בעלי סכוי גבוה יותר להימצאות תאי זרע (ראה: טסה או מיקרו טסה?), בכך אנו מעלים את הסיכוי להגיע לאיזורים שלא נפגעו כתוצאה מהטיפול הכימותרפי או הרדיותרפי. לעתים ניתן לחסוך את ביצוע ההליך הכירורגי, באמצעות חיפוש זרע מעמיק במעבדות מיוחדות המתמחות באיתור תאי זרע נדירים (ראה: אזוספרמיה – בירור וטיפול).[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
שימור פריון
למי מיועד הליך שימור פריון? מהי מטרתו? שימור פריון מיועד לאשה המעוניינת לשמר את פוטנציאל הפוריות שלה, לפני הדרדרות צפויה ברמת הפוריות. יש להבחין בין 2 מקרים שונים: 1. שימור פריון על רקע רפואי 2. שימור פריון על רקע סוציאלי שימור פריון על רקע רפואי שימור פריון על רקע רפואי, מיועד עבור אשה אשר אובחנה עם סרטן, ועומדת לעבור טיפולי כימותרפיה/הקרנות העלולים לפגוע בפוריותה. השימור מתבצע על ידי מספר דרכים: טיפול תרופתי המפחית את מידת רגישות השחלה ופגיעותה, הקפאת ביציות/עוברים, ואף הקפאת רקמת שחלה לצורך השתלתה בעתיד. את שיטת השימור בה משתמשים, יש להתאים באופן אישי לכל מטופלת. רצוי מאד ואף הכרחי במסגרת ההליך הרפואי לטיפול בסרטן, להתייעץ עם מומחה פריון בנוגע לשימור פריון והדרכים השונות לביצוע ההליך. שימור פריון על רקע סוציאלי שימור פריון על רקע סוציאלי, מיועד עבור נשים בגילאי ה30+, המעונינות לשמר את פוטנציאל הפוריות שלהן, לפני ירידה צפויה באיכות הביציות. בדרך כלל מדובר בשימור על רקע רווקות מאוחרת, ולעתים אף בעקבות בעיית פוריות קשה אצל בן הזוג שמחמתה לא נמצאו אצלו תאי זרע (אזוספרמיה), בציפייה לפתרונות עתידיים שיאפשרו הפקת זרע מוצלחת: חיפושים/ניתוחים חוזרים, הפריה על ידי תאי זרע ראשוניים (ספרמטידים עגולים), ועוד. על פי אישור משרד הבריאות משנת 2011, כל אישה בגיל 30-41 יכולה לבצע תהליך שימור פריון מסיבות סוציאליות, כאשר החוק מאפשר לבצע עד 4 מחזורי טיפול או עד שאיבה של 20 ביציות, המוקדם מביניהם. עם זאת יצויין כי ההליך אינו נמצא בסל הבריאות, ומימונו הוא באופן פרטי, אך בחלק מקופות החולים ובחלק מבתי החולים ניתן לבצעו במחיר מוזל. מדוע חשוב לבצע שימור פריון? בניגוד לגבר, שממשיך לייצר תאי זרע במשך חייו הבוגרים, ולגיל יש השפעה מועטה יחסית על ייצור הזרע, אצל האשה, הגיל מהווה פקטור משמעותי ביותר מבחינת איכות הביציות שניתן להפיק ממנה, כאשר החל מגיל 32 מתחילה ירידה מסוימת באיכותן, אשר מתגברת החל מגיל 35. לביצוע ההליך בגיל צעיר, ישנה עדיפות הן מבחינת כמות הביציות שניתן להפיק בכל טיפול (כאשר ככל שגילה צעיר יותר, גופה מגיב טוב יותר לגירוי הורמונלי, והאפשרות להגיע למספר גבוה של ביציות במחזור טיפול בודד, גבוהה משמעותית). אך הסיבה העיקרית היא איכות הביציות: מחקרים רבים ומקיפים מצביעים על כך, שהאחוזים של ביצוע הפריה מוצלחת המסתיימת בהריון תקין, שונים מאוד בהתאם לגיל האישה, כאשר אם בגיל 30 מדובר על למעלה מ 40% סיכוי למחזור טיפול, בגיל 40 ומעלה כבר מדובר על כ 4-5% סיכוי בלבד. כמו כן ישנו סיכוי גבוה יותר להולדת ילד עם תסמונת דאון וכדומה, כאשר מדובר על ביציות של אישה מבוגרת יותר. לעובדות אלו אין שייכות לסביבה הגניקולוגית של האישה, כגון מצב הרחם שלה, אלא אך ורק לאיכות הביציות. מסיבה זו, ישנה עדיפות גדולה לביצוע הפריה על ידי ביציות של אישה צעירה, שהסיכויים להצלחת הליך IVF ללידת ילד תקין, גבוהים לאין ערוך. ניתן לומר באופן מלא וברור, שעדיף לעבוד על ביצוע הפריה עם 5 ביציות של אישה בת 30, יותר מאשר עם 20 ביציות של אישה בת 40. ביצוע ההליך ביצוע הליך שימור פריון, דומה לביצוע הליך הפריה חוץ גופית (IVF) רגיל, עד לשלב ההחזרה. המטופלת עוברת פרוטוקול טיפול במסגרתו היא נוטלת שילוב של זריקות המכילות הורמונים שונים, חלקן מיועד לגירוי השחלות להבשיל מספר גבוה של ביציות, חלקן האחר מיועד למניעת ביוץ עצמוני מוקדם טרם זמן השאיבה, ולקראת סוף ההליך הינה נוטלת זריקה נוספת לסיום הבשלת הביציות לצורך השאיבה. פרוטוקול הטיפול מותאם ספציפית עבור כל מטופלת בהתאם לפרופיל ההורמונלי שלה. בשלב הבא הביציות נשאבות תחת הרדמה, באמצעות מחט ייעודית המחוברת למשאבת ואקום ובהכוונת אולטרסאונד. מדובר בפעולה הנמשכת כ10-20 דקות, כאשר לאחריה המטופלת נשארת להתאוששות בין שעה לשעתיים. איך נשמרות הביציות? לאחר השאיבה, הביציות עוברות הקפאה מתקדמת בהליך זיגוג (ויטריפיקציה), שבו הן מוקפאות בהליך מהיר בתוך תמיסה משמרת, דבר המונע הצטברות גבישי קרח תוך-תאיים העלולים לפגוע באיכות הביצית. הביציות המוקפאות מועברות למיכל המכיל חנקן נוזלי, המשמר אותן בטמפרטורה של 196 מעלות מינוס, וניתן לאחסנן כך במשך שנים ארוכות. סיכויי השרדות הביציות לאחר הקפאה עומדים על קרוב ל 90%. מבחינה רגולטורית, ההקפאה הינה למשך 5 שנים, כאשר בתום תקופת זמן זו יש לבקש מיחידת ה IVF את המשך ההקפאה. כיצד ניגשים להליך שימור פריון? בשלב ראשון יש לקבוע פגישה עם הרופא המטפל, בפגישה זו הרופא יעבור על התיק הרפואי של האישה, ויבחן את מידת ההתאמה לביצוע ההליך. בשלב הבא, הרופא יפנה את האשה למספר רב של בדיקות מקיפות, בבדיקות נחלקות לכמה חלקים: בדיקות כלליות לבחינת תקינות המערכת הגניקולוגית (כגון בדיקת PAP). בדיקות לשלילת בעיות בריאותיות מסוימות. ביצוע פרופיל הורמונלי מלא (ביום 3-5 לווסת), לצורך התאמת פרוטוקול גירוי הורמונלי באופן מדויק לאישה המטופלת, ועוד. בדיקה נוספת שחשובה מאוד לביצוע, היא בדיקת AMH (רזרבה שחלתית), בדיקה זו ניתנת אינדיקציה למדידת פוטנציאל הפוריות של האישה. השגחה על הביציות המוקפאות אשה דתית המעונינת בהשגחה הלכתית על הביציות המוקפאות, יכולה לקבל שירותי השגחה מארגוני סיוע שונים למאותגרי פוריות, כגון מכון פועה או ארגון בוני עולם, בתיאום מראש עמם.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
