בלוג

רזרבה שחלתית נמוכה  היא בעיית פוריות או ליתר דיוק תת פוריות  משעמעותה הא שבשחלת האישה נשארה כמות קטנה מאוד של ביציות מה שמקשה בדרך כלל על כניסה להיריון אך כיום יש טיפולים שונים ותרופות המסייעות ומגבירות את הסיכוי להיכנס להיריון .   התופעה נפוצה בדרך כלל מגילאים 38 ואילך אך מדובר במצב שיכול לקרות בכל גיל, גם בגילאים צעירים יותר בעקבות ניתוחים או מצבים רפואיים אחרים. כל אישה נולדת עם מספר ביציות מסוים ההולך ופוחת עם הגיל . מספר הביציות בגוף האישה הולך ופוחת עם השנים עד לכניסה לגיל המעבר וחוסר תפקוד בכל הנוגע לביוץ, הריון והפרשת ההורמונים המקובלת. הירידה ברזרבה השחלתית מתרחשת בעקבות מספר גורמים. הגורם הראשון הוא איבוד תא ביצית במהלך המחזור החודשי לכאורה בכל מחזור חודשי האישה מאבדת ביצית אחת, כך שלמעשה במהלך שנות הפוריות מאבדת האישה כ- 500 ביציות בלבד. אולם בפועל, מספר זה שגוי וכמות הביציות שאובדות עד לגיל המעבר גבוהה בהרבה יותר.  (למרות זאת, אובדן הביציות שקורה במהלך הזמן בתהליך המחזור החודשי מהווה אובדן של כבערך 10 תאי ביציות בחודש. אובדן זה מהווה רק חלק קטן בפועל מאובדן הביציות לאורך כל החיים) באילו מצבים מומלץ לבצע הערכה של הרזרבה השחלתית? ישנה שונות גדולה ברזרבה השחלתית בין הנשים -בעוד שנשים מסוימות יהיו בעלות רזרבה שחלתית גבוהה מן הממוצע, לאחרות תהיה רזרבה שחלתית נמוכה מהצפוי ביחס לגיל.  הערכת הרזרבה השחלתית משמשת לכמה מטרות: אחד מהם הוא לחזות את סיכויי ההצלחה בטיפולי הפוריות ובנוסך הרזרבה השחלתית חשובה במיוחד במהלך טיפולי פוריות והיא משמשת כמעין כלי לניבוי הצלחת הטיפול.  למעשה ככל שהרזרבה השחלתית טובה יותר כך עולים הסיכויים להצלחת טיפולי הפוריות .  

כדי לטפל במצב של רזרבה שחלתית נמוכה ישנם כמה משתנים עליהם הרופא המטפל, רופא הפריון ירצה לבצע מניפולציה, כדי להביא אותם לערכים התקינים הרצויים. בשלב הראשון הרופא ימליץ על טיפול קונבנציונלי תרופתי: מתן אסטרוגן על מנת לנסות להוריד רמות ה FSH. מתן סטרואידים בשלב גיוס הזקיקים. מתן חומר הנקרא DHEA75 לשלושה חודשים. שילוב של גלולות למניעת הריון עוד לפני פרוטוקול הטיפול. שימוש בטסטוסטרון הראה שיפור בתגובה השחלתית. במקרים מסויימים תישקל תרומת ביצית.   על הקשר שבין רזרבה שחלתית נמוכה וטיפולי IVF מחקרים מראים כי בדיקה של הורמון AMH במסגרת בדיקות לאבחון רזרבה שחלתית נמוכה יכולה, יחד עם בדיקות נוספות, לסייע בהערכת המינון הדרוש לשיפור היעילות והבטיחות של טיפולי IVF. ערך ה AMH מצביע על "הכמות הפוטנציאלית" של זקיקים בשחלה שהם חלק ממאגר הביציות העתידי, בו גוף האישה יכול לעשות שימוש בעתיד. נשים עם ערך גבוה של AMH בדרך כלל מגיבות טוב יותר לגירוי שחלתי הנעשה במסגרת טיפולי IVF. בדרך כלל טיפול בהן מניב כמות גדולה יותר של ביציות המתאימות לשאיבה במהלך טיפולי IVF. מהם ערכי ה-AMH התקינים? כמות קטנה מ 0.5 – בדיקה 0.5 -1 – מעיד על רזרבה בינונית גדול מ -1 – ערך תקין גיוס נמוך של זקיקים במהלך טיפולי IVF – בדרך כלל כמות של מתחת לחמישה זקיקים תעורר חשד לרזרבה נמוכה. בדרך כלל, במצב כזה יינתן גירוי הורמונלי גדול יותר, על מנת לעזור בגיוס מספר גדול יותר של זקיקים ולגרום להם להבשיל לגדלים של לפחות 15 מ"מ. לעיתים בבדיקה יתגלו זקיקים "ריקים" שאין בהם ביציות.

אם בני הזוג מנסים במשך שנה להיכנס להריון אך ללא הצלחה, כנראה שמדובר בבעיית פוריות, כאשר בשליש מהמקרים הבעיה היא בגבר ועל כן, יש צורך בטיפולי פוריות לגבר. מה מקור הבעיה? בעשורים האחרונים ניכרת יותר ויותר הבעיה של זוגות להיכנס להיריון ולמרות שבדרך כלל נהוג לחשוב שמקור הבעיה הוא באישה, בשליש מהמקרים מקור הבעיה הוא דווקא אצל הגבר. החל משנות ה-70 ועד היום, ישנה ירידה משמותית בספירת הזרע אצל הגברים בכל העולם. בשל חוסר בתקציבים ובגופי מחקר שבודקים את פוריות הגבר, התחום לא נחקר מספיק וכתוצאה מכך אין סיבה וודאית לירידה בספירת הזרע שממשיכה לרדת עם השנים, אך במקום זאת, קיים פתרון טכני – טיפולי פוריות לגבר. ישנן מספר סיבות עיקריות שעלולות להוביל לטיפולי פורית לגבר: 1. וריקוצלה – תופעה של ורידים ורידים נפוחים באשכים. הנפיחות גורמת לעליית הטמפרטורה באשך וכך פוגעת באיכות הזרע. 2. מיקום לא תקין של האשכים – שיבוש בתהליך ירידת האשכים מהבטן לחלק התחתון אצל העובר, עלול להוביל למיקום לא תקין של האשכים וכך בייצור זרע תקין. 3. זיהומים במערכת הרבייה. 4. שפיכה בכיוון הפוך – מצב בו הזרע נפלט אל תוך שלפוחית השתן עקב מחלות שונות או שימוש בתרופות שונות וכך הזרע לא מגיע לאיבר המין של הגבר. 5. בעיות גנטיות. 6. בעיות הורמונליות. 7. גידולים במערכת הרבייה. 8. קושי לקיים יחסי מין או קושי להדיע לזיקפה. 9. סיבות הקשורות לאורח חיים לא בריא: עיסון, צריכת סמים, צריכת אלכוהול מופרזת, השמנת יתר או חימום יתר של האשחים. איך מטפלים? טיפולי פוריות לגבר מותאמים באופן אינדיווידואלי בהתאם לאבחנת הרופא: ניתוח, טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי, הפריה חוץ גופית וניתוחים להפקת זרע. לעיתים, טיפולי פוריות לגבר כמו ניתוח למשל, מצליחים לפתור את הבעיה לצמיתות, אך בחלק מהמקרים מדובר בבעיה מתמשכת שמצריכה סיוע רפואי לפני כל הריון. לרוב המקרים של טיפולי פוריות לגבר אין תופעות לוואי, אם כי ניתוח, כמו כל ניתוח, יכול להוביל לזיהום ודימומים. טיפולי פוריות לגבר יכולים להיות ממושכים ולקחת זמן רב עד שיצליחו, לכן חשוב לאורך כל תהליך הטיפול לשמור על אורך חיים בריא הכולל: תזונה מאוזנת, פעילות גופנית, הימנעות מעישון, סמים ואלכוהול, קיום יחסי מין סדירים ושמירה על שיגרת החיים. עקיפו את עצמכם בסביבה מכילה ותומכת, אם יש צורך מומלץ לפנות גם לתמיכה מקצועית, שמרו על מצב הרוח והכוחות להתחלה חדשה.

כשמדובר בהיעדר זרע בבדיקת הזרע היו נוהגים בעבר להרים ידיים. כיום, הטכנולוגיות מספקות מענה לגברים הסובלים מאזואוספרמיה– ניתוח מיקרו טסה במקרים כאלה יש לחפש את הזרע באשך עצמו או ביותרת האשך. ישנן מספר אפשרויות לחיפוש תאי זרע, על מנת להבטיח סיכויי הצלחה גבוהים, יש לבחון כל מקרה של אזואוספרמיה לעומק ולבחור את השיטה המתאימה ביותר: שאיבה יותרת האשך ("אפידידימיס") מורכבת ממערכת צינורות זעירים אשר אוספים את הזרע מהאשך ומעבירים אותו ליעדו. • PESA- Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, שאיבה מיותרת האשך באמצעות דקירת מחט דרך העור. • MESA- Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, ניתוח תחת מיקרוסקופ, המאפשר בחינה של הצינורות העדינים מאוד של יותרת האשך, ושאיבת נוזל זרע באופן מדויק יותר מצינורות הנמצאים באיזורים בהם סיכוי גבוה למצוא זרע באיכות טובה באמצעות חתך קטן ביותרת האשך. הפקה במקרים בהם הבעיה אינה בשינוע של תאי הזרע, אלא בתהליך הייצור באשך עצמו, מפיקים זרע באמצעות דגימה ישירה של רקמת האשך. גם במקרים אלו ניתן לבחור מבין מספר ניתוחים. הסיכוי למציאת זרע שונה בהתאם לבעיה שגרמה להפרעה ביצור הזרע ומידת הפגיעה ביצור הזרע.לניתוח המיקרו טסה להפקת זרע יש מספר יתרונות על השיטות האחרות, סיכוי הפקת הזרע הוא טוב יותר; ישנה בחירה נכונה ומדויקת יותר של אזורים תקינים באשך; הנזק הנגרם לאשך בניתוח- מועט מאחר שאיסוף הרקמות נעשה בכמות קטנה יותר וכן מאחר שההגדלה מאפשרת ניתוח מדויק; את הגישה המיקרוסקופית ניתן לנסות גם לאחר כשלונות בשיטות אחרות או לחזור על הניתוח – אם הזרע שהופק בניתוח נוצל לטיפולי הפריה. ההחלמה מהניתוח היא מהירה (מספר שעות). למרות שלא ניתן להבטיח הצלחה של 100%, הסיכוי בניתוח מיקרוטסה גבוה משמעותית מאשר ב-TESE הקונבנציונלי, המתבסס על ביופסיה אקראית. קיים ניסיון לא מבוטל בספרות הרפואית על הצלחות במיקרוטסה לאחר כשלון בטסה הישן, ואצלנו במעבדה יש ניסיון רב בנושא זה.