מיקרו טסה מה ולמה.
כשמדובר בהיעדר זרע בבדיקת הזרע היו נוהגים בעבר להרים ידיים. כיום, הטכנולוגיות מספקות מענה לגברים הסובלים מאזואוספרמיה– ניתוח מיקרו טסה במקרים כאלה יש לחפש את הזרע באשך עצמו או ביותרת האשך. ישנן מספר אפשרויות לחיפוש תאי זרע, על מנת להבטיח סיכויי הצלחה גבוהים, יש לבחון כל מקרה של אזואוספרמיה לעומק ולבחור את השיטה המתאימה ביותר: שאיבה יותרת האשך ("אפידידימיס") מורכבת ממערכת צינורות זעירים אשר אוספים את הזרע מהאשך ומעבירים אותו ליעדו. • PESA- Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, שאיבה מיותרת האשך באמצעות דקירת מחט דרך העור. • MESA- Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, ניתוח תחת מיקרוסקופ, המאפשר בחינה של הצינורות העדינים מאוד של יותרת האשך, ושאיבת נוזל זרע באופן מדויק יותר מצינורות הנמצאים באיזורים בהם סיכוי גבוה למצוא זרע באיכות טובה באמצעות חתך קטן ביותרת האשך. הפקה במקרים בהם הבעיה אינה בשינוע של תאי הזרע, אלא בתהליך הייצור באשך עצמו, מפיקים זרע באמצעות דגימה ישירה של רקמת האשך. גם במקרים אלו ניתן לבחור מבין מספר ניתוחים. הסיכוי למציאת זרע שונה בהתאם לבעיה שגרמה להפרעה ביצור הזרע ומידת הפגיעה ביצור הזרע.לניתוח המיקרו טסה להפקת זרע יש מספר יתרונות על השיטות האחרות, סיכוי הפקת הזרע הוא טוב יותר; ישנה בחירה נכונה ומדויקת יותר של אזורים תקינים באשך; הנזק הנגרם לאשך בניתוח- מועט מאחר שאיסוף הרקמות נעשה בכמות קטנה יותר וכן מאחר שההגדלה מאפשרת ניתוח מדויק; את הגישה המיקרוסקופית ניתן לנסות גם לאחר כשלונות בשיטות אחרות או לחזור על הניתוח – אם הזרע שהופק בניתוח נוצל לטיפולי הפריה. ההחלמה מהניתוח היא מהירה (מספר שעות). למרות שלא ניתן להבטיח הצלחה של 100%, הסיכוי בניתוח מיקרוטסה גבוה משמעותית מאשר ב-TESE הקונבנציונלי, המתבסס על ביופסיה אקראית. קיים ניסיון לא מבוטל בספרות הרפואית על הצלחות במיקרוטסה לאחר כשלון בטסה הישן, ואצלנו במעבדה יש ניסיון רב בנושא זה.
ניתוחים להפקת זרע
ניתוחים להפקת זרע המידע הבא מיועד למועמדים לניתוח כירורגי להפקת זרע על רקע 'אזוספרמיה'. ומטרתו היא להעמיד בפני המטופל את האפשרויות העומדות לפניו, כדי שידע לבחור בהליך הנכון והמתאים ביותר עבורו. לתשומת לבכם, המידע רלוונטי לבעלי אזוספרמיה שאינה חסימתית (NOA = No Obstructive Azoospermia) בלבד. לפני שאנו ניגשים להסביר על ניתוח, חשוב לחדד את הענין בביצוע 'חיפוש זרע מעמיק' במעבדה אנדרולוגית איכותית טרום הניתוח, כדי לנסות ולמצוא זרע בזרמה ולחסוך את הצורך בניתוח (לעתים רצוי לנסות שוב סמוך למועד הניתוח, במיוחד במקרים בהם ניתן טיפול הורמונלי – ראה בהמשך). הקדמה בתור הקדמה, נציין שהדבר החשוב ביותר כשניגשים לניתוח, הוא ההבנה שכדי לבצע הפקת זרע יעילה בניתוח, אין להתייחס להליך כאל עוד ניתוח בו איננו זקוקים אלא לחדר ניתוח סטרילי ומנתח מיומן, אלא מדובר בהליך מורכב, שראשיתו בהכנת המטופלים (הגבר והאשה) בצורה מיטבית, דרך ביצוע ניתוח בזמן הנכון, שיתוף פעולה עם מעבדות איכותיות לטיפול בזרע ובביציות, ועוד ועוד. ביצוע ניתוח יעיל להפקת זרע, מורכב מסדרת פעולות שיש לדאוג לכך שכל אחת מהן תבוצע ברמה המקצועית הגבוהה ביותר, ותהיה מסונכרנת באופן מדויק עם האחרות, כדי לעשות את כל המאמצים להגיע לתוצאה המיוחלת. הפרקים: הניתוח מעבדה זמן נקודות נוספות פרק 1 – הניתוח מיומנות המנתח בביצוע הניתוח חשובה מאד, יש לברר על הרופא המטפל, ולוודא שמדובר במנתח מנוסה שכבר ביצע במהלך הקריירה מאות ניתוחים מוצלחים. ישנם 2 סוגי ניתוח עיקריים: טסה (TESE), ומיקרו טסה (Micro-TESE). (ישנה אפשרות נוספת – הפקת זרע באמצעות דיקור במחט (TESA/TEFNA), המבוצעת באמצעות דיקור האשכים במחט ושאיבת הרקמה, כאשר באפשרות השניה מדובר על מחט פרפרית דקה ודיקור במקומות רבים יותר. לא נתמקד כאן באופציה זו לסוגיה השונים, כיוון שהינה פחות רלוונטית מכמה סיבות, ראשית, אחוזי ההצלחה שלה נמוכים משמעותית גם ביחס לטסה הרגיל. שנית, כיוון שמדובר בדקירה 'על עיוור' דרך העור, והרופא המבצע אינו רואה דרך אלו רקמות הוא עובר, הסיכונים לפגיעה באשך גבוהים יותר). הבדלים בביצוע הניתוח ביחס לאופן הביצוע, ההבדל בין הגישות הוא שניתוח טסה רגיל, מבוצע באמצעות פתיחה מינימלית של מעטפת האשך, ללא חיפוש ברקמה. במהלך הניתוח מתבצע חיתוך במעטפת האשך, ונלקחת דגימת רקמה ממספר מוקדים באופן אקראי. המנתח אינו בוחן אם הרקמה הנלקחת מתאימה יותר למציאת זרע, אלא מחליט מראש על האזורים המועדפים על פי המחקר ובהתאם לנסיונו. מדובר בניתוח בעל משך זמן קצר יחסית (כחצי שעה). לעומת זאת, בניתוח מיקרו טסה מבוצעת חשיפה נרחבת של פנים האשך, באמצעות הוצאת האשך ממעטפת האשך. המנתח בוחן בקפידה באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי בעל הגדלה גבוהה את אבוביות האשך, בעזרת פינצטה מיקרו-כירורגית עדינה מבוצע בהן חיפוש מדוקדק, והמנתח בוחר לקחת רק את אלו שנראות מעובות, אשר הינן בעלות סיכוי גבוה יותר להימצאות תאי זרע בתוכן. סה"כ נלקחות דגימות ממספר רב של מוקדים (15-20 בממוצע) על פני כל האשך, אך מכל מקום נלקחת דגימה מזערית ומדויקת. מדובר בניתוח בעל משך זמן ארוך יותר (שעתיים וחצי עד שלוש). יתרונות ניתוח מיקרו טסה בביצוע ניתוח בגישת המיקרו טסה, למנתח ישנם כלים משמעותיים לראיה טובה יותר – מיקרוסקופ עצמתי בעל תאורה חזקה. כמו כן, כלי ניתוח מיקרו כירורגיים, המאפשרים ביצוע פעולות עדינות ומדוייקות יותר. (את ההבדל ביניהם לבין הכלים הרגילים ניתן לראות רק במיקרוסקופ). להלן פירוט היתרונות לניתוח בשיטת המיקרו טסה: 1) הפקת הזרע סריקה דקדקנית של אבוביות האשך, ממצה באופן מקסימלי את האפשרות למציאת זרע בניתוח. ייצור הזרע ברקמת האשך עשוי להיות הטרוגני: באופן שונה בין האשכים, וכן הבדל בין חלקים שונים באותו אשך. בניתוח מיקרו טסה בו נלקחת דגימת רקמה מכל אזור באשך, נשללת באופן כמעט ודאי האפשרות להחמצה של אזור מסויים באחד האשכים, שהינו בעל סיכוי גבוה יותר לייצור זרע. במהלך ניתוח מיקרו טסה, כל דגימה הנלקחת על ידי המנתח, עוברת ישירות למעבדה לחיפוש ראשוני, והמנתח מקבל משוב מיידי לגבי התכנות המצאות זרע בדגימה, כך הוא יכול לנהל את הניתוח טוב יותר ולהתמקד באיזורים בעלי פוטנציאל גבוה יותר להפקת זרע. כמו כן, כמות הזרע המופקת בניתוח, עשויה להיות גדולה יותר במיקרו טסה מאשר בטסה, בשל בחירת הרקמה הסלקטיבית, כאשר בסך הכללי, יחד עם זאת שכמות הרקמה הכללית הנלקחת הינה קטנה יותר, אך היא בעלת סיכוי גבוה יותר להמצאות תאי זרע בתוכה. לעומת זאת בטסה רגיל, בשל העובדה שבחירת הרקמה הינה אקראית, למרות שכמות הרקמה הכללית הנלקחת גדולה יותר, החלק בה המתאים להמצאות תאי זרע, קטן יותר. 2) פגיעה באשך בכל ניתוח קיים חשש לפגיעה באשך, כגון פגיעה בייצור הטסטוסטרון ועוד, ממספר סיבות: א. לקיחת הרקמה – רקמה הנלקחת בניתוח אינה חוזרת, רקמה זו משמשת את האשך בין השאר בייצור טסטוסטרון, כאשר יש באשך פחות רקמה, בעצם 'בית החרושת' לטסטוסטרון הפסיד מספר מכונות ייצור, עלולה להיגרם בעקבות זאת ירידה בייצור הטסטוסטרון. מבחינה זו, ישנה עדיפות למיקרו טסה, שבמסגרתו בסך הכללי נלקחת מהאשך רקמה מועטה באופן יחסי, כמות הנמוכה משמעותית מטסה רגיל. ב. כלי הדם – באשך ישנם כלי דם רבים המזינים את הרקמות השונות, וכאשר הם נפגעים, הרקמה המוזנת על ידם 'מתה', הופכת לצלקתית, ואבדה את יכולת הייצור שלה (זרע וטסטוסטרון). כלי דם אלו כל כך זעירים, שאין כל אפשרות לראות אותם ללא שימוש במיקרוסקופ ניתוחי. במהלך ניתוח מיקרו טסה, המנתח בוחן בעזרת המיקרוסקופ את הדגימה הנלקחת, ומוודא שבדרך אליה, הוא אינו פוגע בכלי הדם המקיפים אותה. מלבד הרצון שלא לפגוע בכלי הדם, המנתח חייב לעשות כן בגלל הליך הניתוח, כיוון שדם מסתיר את שדה הראיה ואינו מאפשר למנתח לבחור ברקמות הטובות יותר. לעומת זאת בניתוח טסה רגיל, בו לא נעשה שימוש במיקרוסקופ (גם אם נעשה שימוש ב-'לופה' להגדלה), אין למנתח אפשרות לזהות כלי דם אלו כדי להיזהר מפגיעה בהם. כמו כן, בכל ניתוח מטבע הדברים ישנם כלי דם שנפגעים כתוצאה מחיתוך, ועל מנת לעצור את הדימום, המנתח צורב אותם במחט חשמלית ייעודית. הצריבה אמנם עוצרת את זרימת הדם, אך באותה פעולה גם ממיתה את כלי הדם הנצרבים. המחט בה נעשה שימוש במיקרו טסה לצורך הצריבה, היא דקה ביותר, ועביה הוא רק כשליש מהמחט בה נעשה שימוש לצריבה בטסה הרגיל, כך שהחלק היחסי של כלי הדם הנפגעים כתוצאה מצריבה, הינו מועט ביותר באופן משמעותי. כאשר מדובר על אשכים של אדם המאובחן עם אזוספרמיה, שמראש מדובר על מצב שהם אינם מתפקדים כראוי, ישנה חשיבות רבה לעשיית כל המאמצים על מנת למזער את הפגיעה ככל שניתן. 3) מבחינה אמבריולוגית (חיפוש זרע במעבדה) בנקודה זו של חשיבות המעבדה והקדשת זמן מירבי לצורך החיפוש, ניגע בהרחבה בהמשך, כאן רק נחדד כי במסגרת הזמן שיש במעבדה לצורך ביצוע חיפוש הזרע ברקמה, כאשר מגיעה דגימה
בדיקות פוריות לגבר
בדיקות פוריות לגבר מדינת ישראל היא בין המובילות בעולם במספר טיפולי ההפריה שעוברים בה זוגות שמנסים להרות ללא הצלחה. יחד עם זאת במקרים רבים כאשר זוג מנסה להרות במשך תקופה מסויימת ללא הצלחה ופונה לייעוץ בדיקות הפוריות וגם טיפולי הפוריות יתמקדו בדר"כ באישה ופחות בגבר. ייתכן שבבדיקות יתברר כי לשני בני הזוג יש בעיות פוריות, אך אין לשלול ביצוע בדיקות פוריות לגבר יחד עם ביצוע בדיקות פוריות ובירור אצל האישה. בדיקות פוריות לגבר שאינן כירורגיות בדיקת זרע היא הבדיקה הבסיסית ביותר בבדיקות פוריות לגבר. בין עשרה לעשרים אחוזים מהזוגות נתקלים בקושי להרות ובארבעים עד חמישים אחוזים מהמקרים מקור הבעיה בגבר. בבדיקה זו נמדדים מאפיינים כמותיים ואיכותיים של נוזל הזרע ושל הזרעונים בדגימה. הבדיקה כוללת מדדים כלליים, ספירת זרע ובדיקה מורפולוגית של צורת תאי הזרע. המדדים הכלליים הם: נפח – כמות נוזל הזרע שניתנה בדגימה. נפח קטן מדיי עלול להעיד על ליקוי בתפקוד בלוטות הזרע או על חסימה חלקית בדרכי מעבר הזרע. נפח גדול מדי יכול להעיד על תהליך דלקתי או פעילות יתר של בלוטות הזרע או הערמונית. חומציות – חומציות תקינה של נוזל הזרע מעידה על פעילות תקינה של בלוטות המין. צבע צמיגות – נוזל הזרע הוא צמיגי ובאופן תקין, כדי שהזירעונים יוכלו לנוע ביתר קלות ו"להשתחרר" מהנוזל, צמיגות הנוזל פוחתת והוא נעשה יותר נוזלי בתוך ארבעים וחמש דקות עד שעה מרגע השפיכה. אגלוטינציה – אגלוטינציה או התקבצות היא היצמדות של תאי זרע זה לזה בקבוצות. מצב זה עשוי להוות אינדיקציה לקיומם של נוגדנים לתאי הזרע. ספירת זרעונים – מהו מספר הזרעונים במיליליטר נוזל. ערכים נמוכים עלולים להצביע על חוסר יחסי בתאי זרע. עם זאת, מספר נמוך של תאי זרע אינו מעיד בהכרח על בעיה רפואית. מספר זרעונים כללי תנועתיות זרעונים (Motility) – תנועתיות הזרעונים מצביעה על תקינותם ויכולתם להגיע עד לביצית ולהפרות אותה. ככל שהתנועתיות טובה יותר, כך גדלים הסיכויים של הזרעונים להגיע ולהפרות את הביצית. חיוּת (Vitality) – אחוז תאי הזרע החיים בדגימה. מורפולוגיה – מורפולוגיה משמשת מדד חשוב ביותר ליכולת הזרעונים להפרות את הביצית. ככל שיש פחות צורות תקינות כך קטן הסיכוי להפריה. כאשר יש פחות מארבעה אחוזים של צורות תקינות ייתכן שהזִרמה אינה פוריה. הפגיעות בתאי הזרע נחלקות לפי חלקי התא, לראש, צוואר וזנב. אחוז זרעונים תקינים תאי זרע לא בשלים – שלא התפתחו לזרעונים ולא יוכלו להפרות ביצית. מספר תאי דם לבנים מספר תאי דם אדומים בדיקות פוריות לגבר בהליך כירורגי קיימות גם בדיקות פוריות לגבר שמערבות הליך כירורגי כמו ניתוחי טסה ומיקרו טסה בהם שואבים את הזרע מתוך האשך ומבודדים את הזרעונים האיכותיים שהשיגו תוצאות טובות בבדיקות והמדדים שסקרנו. כאשר לא מצליחים להרות תקופה מסויימת של מעל חצי שנה מומלץ להתייעץ עם רופא מומחה ולקבל הפניה לביצוע בדיקות פוריות לגבר ובדיקות פוריות לאישה, כדי לקבל תמונה שלמה במה יש צורך לטפל.
IVF במינון נמוך בנשים עם רזרבה שחלתית ירודה – מה אומרים המחקרים?
הספרות המדעית תומכת! בחרתי להביא בפניכם מספר עבודות אשר פורסמו בשנים האחרונות בעיתוני פריון מובילים – תחליטו בעצמכם! 2017 – Human Reproduction, Vol.32, No.1 pp. 112–118 מחקר רנדומלי רב-מרכזי אשר השווה בין טיפול במינון נמוך (150 יחידות) למינון גבוה (450 יחידות) בקרב נשים עם רזרבה שחלתית ירודה. על פי תוצאות המחקר, מתן מינונים גבוהים לפרקי זמן ממושכים אינו מעלה את הסיכוי להריון (אז למה לתת????) 2015 Fertil Steril. 2015 November ; 104(5): 1145–52 אנליזה רטרוספקטיבית של 650,000 מחזורי IVF. על פי תוצאות המחקר, שעור לידות החי ירד משמעותית ככל שמינון ה- FSH עלה ללא תלות במספר הביציות שנשאבו. Human Reproduction, Vol.30, No.10 pp. 2321–2330, 2015 מחקר רטרוספקטיבי אשר השווה בין 161 מחזורי טיפול במינון נמוך ל- 164 מחזורי טיפול במינון גבוה בקרב נשים עם רזרבה שחלתית ירודה. על פי תוצאות המחקר, הסיכוי להריון ולידת ילד חי הינו גבוה משמעותית בטיפולי מינון נמוך בהשוואה לטיפולי מינון גבוה. הנתונים מדהימים והם שם! צריך רק להתייחס…
שברים ב- DNA בזרע
במאמר הבא נסביר על שברים ב-ד.נ.א. (DNA fragmentation) בזרע, ועל הקשר בין התופעה לבין כשלונות חוזרים בטיפולי IVF – חוסר השרשה, או הפלות מוקדמות חוזרות על רקע בלתי מוסבר. כשלונות חוזרים ב-IVF במהלך יצירת עובר – באופן טבעי או במהלך טיפול IVF, ישנה מערכת מסועפת של התקשרות והתלכדות בין גורמים שונים לצורך יצירת וגידול עובר תקין. בכלל זה – בין תא הזרע לבין הביצית ובין הביצית המופרית לבין הרחם ועוד. במקרים רבים אנו נתקלים בכשלונות השרשה חוזרים/ הפלות חוזרות, ללא הסבר נראה לעין, כאשר מצב הרחם, איכות הביציות, ומצב תאי זרע, לכאורה תקינים. מחקרים רבים עוסקים בנסיונות לאבחן ולטפל בנקודות שונות בתהליך המורכב, כדי לאתר פתרונות חדשים להשגת תוצאות טובות יותר. אבחון תאי הזרע בנוגע לאבחון תאי הזרע, ישנה הבנה והסכמה כלל עולמית, שבדיקת הזרע הסטנדרטית, במהלכה נבחנים מספר פרמטרים – ריכוז, תנועתיות, מורפולוגיה, חיוניות ועוד, הינה בדיקה מוגבלת, שאינה נותנת אינדיקציה מלאה למצב הזרע. נעשו מספר ניסיונות לאתר שיטות חדשות לאבחון תאי הזרע, כגון: מיון מורפולוגי מעמיק (IMSI), מיון תאים מגנטי (MACS), מיון על ידי קשירה לחומצה היאלורונית (PICSI), ועוד. שברים ב-ד.נ.א. כחלק מניסיונות אלו, עלתה השערה שתופעה של שברים ב-ד.נ.א. של הזרע, עשויה להיות אחד הגורמים לכשלונות חוזרים במהלך טיפולי IVF, בכלל זה – חוסר השרשה של הביצית המופרית ברחם, והפלות בטרימסטר הראשון. לתא הזרע שלושה חלקים: ראש, הנקשר לביצית וחודר לתוכה. צוואר, המכיל אברונים המעבירים אנרגיה לזנב לצורך התנועתיות. זנב (שוטון), האחראי על התנועתיות בפועל. בחלק המרכזי של ראש תא הזרע, נמצא גרעין התא, בו ארוז הד.נ.א. של התא, המתלכד עם הד.נ.א. של הביצית לצורך יצירת העובר. על פי הסברה, שברים ב-ד.נ.א של הזרע עלולים להביא להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית וכתוצאה מכך לבעיה בהשרשה של העובר ברחם, או הפלה מוקדמת. במספר רב של מחקרים, נמצא קשר ישיר בין שברים ב-ד.נ.א של הזרע, לבין כשלונות חוזרים במהלך טיפולי IVF (ראה למשל כאן, וכאן וכאן). שיטות אבחון ישנן מספר שיטות לאבחן שברים ב-ד.נ.א של הזרע, בחלקן נבדק באופן ישיר מצב ה-ד.נ.א. בראש תא הזרע (TUNEL, COMET), ובחלקן נעשית בחינה עקיפה על ידי בדיקת תגובת הכרומטין שבראש תא הזרע לפרוקו – דנטורציה (SCSA, SCD, HALOSPERM). ישנם מחקרים המצביעים על עדיפות אחת השיטות, ואחרים המציינים כי אין הבדל מהותי ביניהן. נדרש מחקר נוסף כדי לבדוק האם ישנה עדיפות לאחת משיטות האבחון של שברים ב-ד.נ.א. בזרע. חשוב לציין שאין דרך המאפשרת לברור מתוך תאי זרע תאים ללא שברים ב-ד.נ.א, כדי להפרות על ידם בהזרקה ישירה לתוך הביצית (ICSI), כיוון שבכל שיטות האבחון תאי הזרע עוברים תהליך מסוים שאינו מאפשר לעשות בהם שימוש לצורך הפריה. לכן מדובר בבדיקה אבחנתית בלבד ולא טיפולית. הגורמים לבעיה ישנם מספר גורמים אפשריים לשברים ב-ד.נ.א. בזרע. תא הזרע עובר שינויים רבים במהלך גדילתו מתא אב (ספרמטוגניה) לתא בוגר, ראה כאן. במסגרת התהליך, הד.נ.א. של תא הזרע הראשוני עובר תהליכי דחיסה ואריזה מחדש. כחלק מתהליכים אלו, תא הזרע עובר שינויים רבים המעלים את הסיכון להווצרות שברים ב-ד.נ.א. מלבד זאת, חשיפה של הזרע לאוקסידנטים (רעלנים) וחומרים מחמצנים שונים, עלולה לגרום, אף היא, להיווצרות שברים ב-ד.נ.א. מספר גורמים עלולים לגרום לתאי הזרע להיחשף לחומרים מזיקים: עישון תזונה לא בריאה וריקוצלה זיהום באשכים או בדרכי הזרע שהות ממושכת של תאי הזרע ביותרת האשך (אפידידימיס) דרכי טיפול כפי שהסברנו, עדיין לא קיימת אפשרות לבחור תאי זרע ללא שברים ב-ד.נ.א. לכן דרכי הטיפול המוצעות בשלב זה הן כדלהלן: מעבר לאורח חיים בריא (ללא עישון, משקל תקין, פעילות גופנית) נטילת אנטי-אוקסידנטים תיקון וריקוצלה לפי הצורך שימוש בתאי זרע טריים, לאחר מיעוט ימי התנזרות לפי הצורך – לקיחת תאי זרע ממקור אשכי, שם נמצאים תאי זרע שלא עברו עדיין באפידידימיס (יותרת האשך) ולא נחשפו לאוקסידנטים, ונחשבים בעלי רמה נמוכה של שברים ב-ד.נ.א.
רזרבה שחלתית הגישה ההוליסטית
כמו בתחומים שונים ברפואה הקונבנציונלית המערבית גם בנושא של פריון ושל טיפולי פוריות קיימים טיפולי משלימים שמומלצים לכל אישה כאשר יש חשד לרזרבה שחלתית נמוכה. הרפואה האלטרנטיבית כבר מזמן לא נקראת אלטרנטיבית, אלא רפואה משלימה, מפני שהיא גם עוזרת לגוף לתמוך בתהליכים של הרפואה המערבית המודרנית וגם מחזקת אותו ומשפרת את תפקודו ואת תוצאות הטיפולים הקונבנציונליים. הרפואה המשלימה מומלצת היום על ידי רופאים גם אם בעבר היו כאלה שהסתייגו משיטות שפחות היו מוכרות למערב והיא מתאימה לכל אחת שרוצה לטפל בצורה הוליסטית ברזרבה שחלתית נמוכה. אילו טיפולים אפשריים? טיפול אחד ברזרבה שחלתית נמוכה הוא ע"י דיקור סיני או דיקור יפני. כמו בכל טיפול רפואי גם אם הוא בשיטה מתחום הרפואה המשלימה יש להתייעץ עם רופא מומחה שיתאים את סוג הטיפול למטופלת. טיפולים נוספים שיכולים לעזור מלבד דיקור הם כוסות רוח, צמחי מרפא ותזונה לפי תפריט מיוחד. כיצד הרפואה הסינית מטפלת ברזרבה שחלתית נמוכה? לטיפולים ברפואה הסינית יהיו השפעות שונות כמו: שיפור זרימת דם – דיקור וכוסות רוח משפרים את זרימת הדם לשחלות ולאברי האגן, ומסייעים לתפקוד השחלה. השיפור של החזרה הוורידית מהרקמה אל הלב יכול לעזור גם בהתמודדות עם תהליכים דלקתיים. השפעה על המערכת ההורמונלית – מחקרים הראו שלדיקור ולצמחי המרפא הסיניים יש השפעה הורמונלית מיטיבה, על הציר ההורמונלי של היפופיזה-שחלה שאחראי על הפרשת FSH. הרפואה הסינית משפיעה על מערכת העצבים המרכזית ועל הפרשת GnRH. הטיפול יכול להשפיע על הורמונים אחרים, כמו הורמונים המופרשים מבלוטת התריס (תירואיד), קורטיזול, הורמון ההצהבה (LH) ופרולקטין, שכולם מעורבים בתגובה השחלתית. חיזוק כללי ושיפור איכות חיים – תזונה מיוחדת וצמחי מרפא שמכילים פיטו-הורמונים, מינרלים, ויטמינים וחומרים חיוניים אחרים יכולים להשלים חוסרים בגוף, ולתת לגוף אבני בסיס לייצור ההורמונים, חיזוק כללי של הגוף ושיפור איכות החיים תורמים לרמת הפריון של האישה. השפעה אנטי דלקתית – תהליכים דלקתיים שמתרחשים באגן יכולים להפריע לפיריון. אנדומטריוזיס, דלקות באגן, דלקות במעיים ובדרכי השתן עלולים לפגוע בשחלה וברזרבה השחלתית. הרפואה הסינית יכולה לשפר את המצב, וכתוצאה מכך לסייע גם לתפקוד השחלה. השפעה על המערכת החיסונית – למערכת החיסונית יש תפקיד חשוב בפוריות, בהשפעה על השחלות והרחם, ובעצם על כל אחד מהשלבים של הכניסה להריון. מחקרים מראים שלצמחי מרפא סיניים יש השפעה מאזנת על מערכת החיסון והשפעה חיובית על תגובה שחלתית. איזון של חום וקור – הרפואה והתזונה הסינית שמות דגש על איזון בין קור וחום בגוף. עודף חום יפריע לתפקוד השחלה, ועודף קור גורם לחוסר זרימת דם ולחולשה של המערכת ההורמונלית. הפחתת מתחים – הסטרס משפיע על המערכת ההורמונלית, על זרימת הדם, על תפקוד מערכת החיסון ולבסוף גם על התגובה השחלתית. אחת המטרות בדיקור סיני היא לטפל במתחים, להפחית חרדות, לשפר את מצב הרוח ואת איכות השינה ולצמצם סבל מיותר ותופעות לוואי בתקופה הארוכה של טיפולי הפוריות. כל הגורמים האלה משפיעים על הסביבה השחלתית. שיפור זרימת דם, תפקוד מערכת החיסון והאיזון ההורמנלי,-כל אלה מטפלים ברזרבה שחלתית נמוכה ומאפשרים לשחלה תפקוד מקסימלי וניצול מיטבי של הזקיקים הקיימים בה.
ספירת זרע – דרכים לשיפור
ספירת זרע – דרכים לשיפור במאמר הבא נציע מספר דרכים לשיפור ספירת זרע. אורח חיים בריא – כולל תזונה תקינה, פעילות גופנית מאוזנת, המנעות מוחלטת מעישון, וכן המנעות מאלכוהול וסמים. שינה מספקת חשובה במיוחד לצורך ייצור הזרע, היות ובמהלך השינה מופרש במח הורמון בשם 'מלטונין', שהינו אנטי-אוקסידנט יעיל והוא בעל השפעה על פעילות סדירה של האשכים. כחלק מכך מומלץ להמנע מחשיפה לתאורה בעצמה מוגברת ובמיוחד מחשיפה למסכים הפולטים אור כחול, בשעות שלפני השינה, הגורמת להמעטת הפרשת מלטונין. כמו כן לחץ וסטרס נפשי, עלולים לגרום לירידת איכות הזרע. המנעות מחימום האשכים – כגון מקלחות חמות או טבילה במקוה חם, הנחת מחשב נייד על הברכיים, רכיבה על אופניים, ותחתון צמוד והדוק. הגוף בנוי באופן שמיקום האשכים בגוף הוא מחוץ לחלל הבטן, זאת כיון שהטמפרטורה הרצויה לייצור הזרע, היא טמפרטורה הנמוכה בכ2.2 מעלות מהטמפרטורה הרגילה של הגוף, לכן, כל חימום יתר של האשכים, עלול לגרום לפגיעה בייצור הזרע. כמו כן, למרות שאין מחקרים חד משמעיים בנושא, רצוי להמנע מקרינה מיותרת בסמוך לאשכים, כגון הנחת מכשיר סלולרי בכיס של המכנסיים. תיקון וריקוצלה – וריקוצלה היא תופעה של ורידים מורחבים באשך, שמחקרים רבים מצביעים על כך שנגרמת מחמת כך פגיעה בייצור הזרע. אין הסבר ברור לפגיעה, וישנם 2 הסברים: 1) הורידים המורחבים נובעים מכשל במסתמים, וכתוצאה מכך ישנו ניקוז פחות יעיל של רעלנים ואוקסידנטים שונים מהאשכים. 2) כתוצאה מהורידים המורחבים, הטמפרטורה באשכים עולה. לוריקוצלה דרגות שונות, כאשר ככל שהיא חמורה יותר (דרגה 3), הסיכויים לשיפור ספירת הזרע בעקבות התיקון שלה – גבוהים יותר. ישנן מספר דרכים שונות לתיקון וריקוצלה: שיטות שונות של צנתור, תיקון בניתוח, ותיקון מיקרו-כירורגי. טיפול הורמונלי – במקרים שהפרופיל ההורמונלי מצביע על חריגות שונות, כגון FSH/LH / טסטוסטרון נמוכים במיוחד, יש לבצע טיפול הורמונלי ע"י רופא מומחה לפריון הגבר (אנדרולוג) או אנדוקרינולוג בעל התמחות ספציפית לפריון. תוספי תזונה – ישנם מספר תוספי תזונה יעודיים לגבר, המכילים ויטמינים, מינרלים ואנטי-אוקסידנטים שונים הנחוצים לגוף לצורך ייצור תקין של הזרע. דיקור סיני – ישנם מחקרים שונים המצביעים על כך שדיקור סיני יכול להשפיע על ספירת הזרע. אך צריך מומחיות רבה לשם ביצועו בצורה מדוייקת ומועילה. חשוב לציין – הליך ייצור הזרע לוקח קרוב ל3 חודשים, לכן, לכל אחת מהפעולות שנזכרו לעיל, אין כל השפעה על תוצאות ספירת הזרע הנפלט, עד שיעברו לפחות 3 חודשים מזמן תחילת ביצועה, תוך כדי המשך הטיפול. לדרכי הטיפול שנזכרו עשויה להיות השפעה שונה, בהתאם לסוג הבעיה וחומרתה, ולמצב המטופל. התאמת דרך הטיפול הספציפית, וחוות דעת לגבי סיכויי ההצלחה, צריכה להתבצע על ידי רופא מומחה לפריון הגבר (אנדרולוג) בלבד, אחרי בדיקה מעמיקה של המטופל והתיק הרפואי.
בדיקת זרע – מדדים עיקריים
בדיקת זרע – מדדים עיקריים במאמר הבא נפרט את המדדים העיקריים בבדיקת הזרע, הרלוונטיים להשגת הריון. ראשית יש להקדים שמרבית חומרי הסיכה המצויים בשוק (הן על בסיס שמן והן על בסיס ג'ל), גם כאלה המשווקים כידידותיים לזרע, פוגעים פגיעה מסויימת בתנועתיות ובחיוניות של הזרע, על כן בנתינת זרע לצורך בדיקת זרע, מומלץ להשתמש בחומרים יעודיים שאינם פוגעים בזרע. כמו כן למשתמשים בקונדום לצורך נתינת דגימת זרע לבדיקה או במסגרת טיפולי פוריות, חשוב לוודא שמדובר בקונדום ייעודי לאיסוף זרע, ולא בקונדום רגיל המכיל חומר קוטל זרע. בבדיקת הזרע ישנם נתונים שונים בעלי השפעה במדה זו או אחרת על תקינות הזרע, אך החשובים שבהם הם: ריכוז, תנועתיות, ומורפולוגיה. ריכוז (Concentration) – מספר תאי הזרע למ"ל זרמה. כאשר התוצאה נמוכה, אין מספיק תאים שיעברו את כל הדרך הארוכה שעובר הזרע לצורך הפריה טבעית: מהנרתיק דרך צוואר הרחם, הרחם, ועד לחצוצרה – שם ייערך המפגש עם הביצית. גם כאשר ישנם מליונים של תאים, עדיין יכולה להיות בעיה, בשל העבודה שישנם גורמים רבים המונעים את תאי הזרע מלהתקדם לכיוון הביצית, כגון חומרים מסויימים בגוף האשה, המגיבים אוטומטית לכל תא זרע המתקרב אליהם כגוף זר שיש להלחם בו. אמנם בזמן הביוץ ריכוז החומרים החומציים הגורמים להריגת הזרע, יורד באופן משמעותי, אך עדיין, רבים הם תאי הזרע שמתים ונעצרים בדרך מסיבות שונות, על כן נדרשים מליונים רבים כדי שבסופו של דבר אחד מהם יצליח להגיע לביצית ולהפרותה. המדד לריכוז תקין – מינ' 15 מליון למ"ל. בעית זרע על רקע ריכוז נמוך, נקראת: אוליגוזוספרמיה (Oligozoospermia). תנועתיות (Motility) – מספר תאי הזרע הנמצאים בתנועה ו"איכות" התנועה. כאשר התנועתיות נמוכה, אין לתאי הזרע יכולת לעבור את כל הדרך הארוכה עד לביצית לצורך הפרייתה. התנועתיות נחלקת לפי עצמת התנועה (Progression), בדירוג 1 (הנמוכה ביותר) עד 4 (הגבוהה ביותר). תנועתיות נמדדת לפי אחוז התאים התקינים בתנועה בכלל התאים שבזרמה. המדד המינימלי לתנועתיות תקינה – 40% תנועתיות כללית. בעיית זרע על רקע תנועתיות נמוכה, נקראת: אסטנוזוספרמיה (Asthenozoospermia). חשוב לציין – גם תאי זרע שאינם נעים כלל, הדבר אינו מחייב שהנם תאים מתים חסרי יכולת הפריה, ולעתים על ידי הפריית ICSI (הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית), ניתן להגיע להפריה גם על ידי תאים שהינם ללא תנועה כלל (בעיקר נכון לתאי זרע המופקים מרקמת אשך). מורפולוגיה (צורניות) – אחוז תאי הזרע בעלי מבנה תקין, מבחינת גודל, צורה ומראה. כאשר המורפולוגיה נמוכה, אין לתאי הזרע את היכולת להגיע לקרבת הביצית או לחדור לתוכה ולהפרותה. מורפולוגיה נמדדת לפי אחוז התאים התקינים בכלל התאים שבזרמה. המדד למורפולוגיה תקינה (לפי שיטת קרוגר – Kruger's Morphology): מינ' 4%. בעיית זרע על רקע מורפולוגיה נמוכה, נקראת: טרטוזוספרמיה (Teratozoospermia). חשוב לציין – גם כאשר ספירת הזרע מצביעה על מורפולוגיה נמוכה, על ידי הפריית ICSI (הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית), ניתן לעתים רבות לבצע הפריה מוצלחת. לפי הצורך יש לשקול ביצוע של מיון זרע מורפולוגי (IMSI). כאשר אבחון הזרע מצביע על בעיה בכל 3 נקודות אלו, הבעיה נקראת: OTA Syndrom (ראשי תיבות: אוליגוספרמיה, אסטנוזוספרמיה, טרטוזוספרמיה). יצויין שגם כאשר הנתונים נמוכים, תתכן אפשרות להשגת הריון טבעי, אך מדובר בסיכויים נמוכים עד נמוכים מאד, תלוי ברמת הנתונים. כמו כן לרמת הנתונים ישנה השפעה מכרעת לגבי ההחלטה האם לגשת להזרעה תוך רחמית (IUI), להפריה חוץ גופית רגילה (IVF), או להפריה על ידי הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית (ICSI), ואף לבצע מיון זרע מורפולוגי (IMSI). בעיות נוספות המאובחנות בבדיקת הזרע, הן: שפיכה לאחור (Retrograde Ejaculation) – מצב בו הזרמה עם תאי הזרע שבתוכה נפלטים לאחור לתוך שלפוחית השתן. אזוספרמיה (Azoospermia) – העדר מוחלט של תאי זרע בזרמה. חשוב לציין – במקרים של מיעוט קיצוני בתאי זרע (אוליגוספרמיה חמורה), מומלץ מאד לבצע בדחיפות הקפאה של תאי הזרע, היות שהדבר מצוי שבמקרים כגון אלו, לאחר זמן נכנסים למצב של אזוספרמיה, ולא נמצאים תאי זרע כלל. [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
בדיקת פוריות לגבר
נשים בדר"כ תהיינה הראשונות לבצע בדיקות הקשורות לפוריות כאשר הן אינן מצליחות להרות בדרך הטבעית והרגילה. לעיתים תוצאות הבדיקות עשויות להצביע על בעיות פוריות אצל האישה, אך אין זה אומר שלא כדאי לבצע, כבר בהתחלה או לאחר תקופה של ניסיונות להרות, בדיקת פוריות לגבר. עם התקדמות המדע ועליית המודעות לנושא בדיקת פוריות לגבר הפכה לדבר שכיח ונושא שנמצא יותר מתמיד בשיח הציבורי של עולם הרפואה. בדיקת פוריות לגבר היא בדיקה פשוטה למדי ומלבד דגימה שניתנת בכוסית אין בה כל כאב או פעולה כירורגית. מה המדדים בבדיקת פוריות לגבר? לאחר שבני הזוג החליטו לבצע גם בדיקת פוריות לגבר הנה קצת מידע מה הגורמים המשפיעים על הפוריות אותם בודקים: כמות תאי הזרע (אוליגוספרמיה)– בדיקת כמות תאי הזרע שהגבר מייצר בתקופה של 3-6 ימים. מספר תאי זרע קטן ביחס לנפח או חוסר מוחלט של תאי זרע נקרא אזוספרמיה. צמיגות הזירמה– ערך אשר יכול להשליך על זיהום אפשרי בתעלה הזכרית. כמו כן, נבדקת רמת האגלוטינציה של תאי הזרע (הרמה בה נוצרים גושי תאים). חומציות הזירמה PH– עודף חומציות יכול ללמד על דלקת פרוסטטית בעוד שעודף בבסיסיות יכול לבטא בעיה תפקודית או זיהום בשלפוחית הזרע. כמות התאים שאינם תאי זרע– מתבצעת בדיקה בה סופרים את כמות התאים שנמצאים בזירמה ואינם תאי זרע: תאי דם לבנים, תאי דם אדומים, תאי ציפוי (אפיתל), תאי ציפוי ריסניים. הופעה מרובה של תאים אלו בזירמה יכולה להצביע על בעיות שונות. חיוניות תאי הזרע– ערך זה חייב להיות מעל 58% של תאים חיים. תנועתיות של תאי הזרע (motility) נקראת אסתנוספרמיה. בעיה במבנה הזרע הקרוי מורפולוגיה. שילוב של כל הבעיות יחד נקרא בקיצור OTA. בעיה נוספת נפוצה שמתגלה בבדיקת פוריות לגבר היא וריקוצלה. הוריקוצלה היא התרחבות של ורידי האשך הנובעת מפגיעה בשסתומי הורידים ומונעת ניקוז של דם ורידי מהאשך. כתוצאה מכך עולה הטמפרטורה באשך ומצטברת פסולת. כיצד מטפלים בבעיות בפוריות הגבר? לאחר שמבצעים בדיקת פוריות לגבר בהתאם לממצאים יכולות להיות כמה דרכים לטפל בבעיות שהוזכרו. קיימים מספר טיפולים כירורגיים כגון טסה, מיקרו טסה ומיקרו מניפולציה. השיטות השונות מתבססות על מכנה משותף של בדיקה מיקרוסקופית של תאי זרע. בבדיקה מבודדים את תאי הזרע בעלי הפוטציאל הגבוה ביותר להיות פוריים ובעלי הנתונים הטובים ביותר בהתאם למדדים הנ"ל. לאחר שמבודדים את התאים משביחים אותם ומחזירים אותם להפריה או הזרעה.
פוריות הגבר
כאשר בני זוג מחליטים שברצונם להביא ילד לעולם לרוב הם ינסו לעשות זאת בדרך הטבע בצורת המפגש הרגיל והטבעי שבין זכר ונקבה שמעוניינים להביא לעולם צאצאים. על פניו נשמע די פשוט, אך לא תמיד כך הדבר. באופן מסורתי ואבולוציוני ראתה החברה האנושית באישה כצד הבעייתי כאשר הניסיונות להרות לא צלחו, אך במאתיים השנה האחרונות החלו חוקרים מתחום הפריון לחקור ולבדוק גם את מה שנקרא פוריות הגבר. כמובן שלא קל לשנות גישות ותפיסות גם חברתיות-תרבותיות וגם מדעיות בנושא פוריות והדרכים להכנס להריון ועל אחת כמה וכמה לשכנע את עולם הרפואה ואת הזוגות שקיים מושג שנקרא פוריות הגבר ושגם את פוריות הגבר יש לבדוק ולטפל בה כאשר זוגות אינם מצליחים להרות. מושגים נפוצים בפוריות הגבר כאשר החלו חוקרים ורופאים לחקור את פוריות הגבר הם גילו במהלך השנים מספר גורמים שמשפיעים על יכולתו של הגבר להפרות את ביציות האישה. כיום ידוע כי בין 20 ל-50 אחוזים מהכשלונות להכנס להריון מקורם בבעיה בפוריות הגבר. קיימות מספר בעיות נפוצות בפוריות הגבר. הנה כמה מהן: ספירת זרע נמוכה – מספר תאי זרע קטן ביחס לנפח או העדר מוחלט של תאי זרע. בעיה בתנועתיות ובחיות של תאי הזרע – תנועתיות נמוכה של הזרע פוגעת ביכולת הזרע להתקדם מהנרתיק אל עבר החצוצרה. בעיה במבנה הזרע (מורפולוגיה) – שינוי במבנה הזרע יכול להיות בראש הזרע, בצוואר הזרע או בזנב תא הזרע. פגיעה במבנה הזרע פוגעת ביכולת שלו להפרות את הביצית. מהם הגורמים לבעיות בפוריות הגבר? לבעיות בפוריות הגבר עשויים להיות גורמים שונים. חלק מהגורמים עשויים להיות קשורים לנתונים גנטיים כגון מומים מולדים או בעיות תורשתיות. גורמים אחרים יכולים להיות קשורים במחלות כרוניות או אירועים טראומטיים נפשיים או פיזיים שהגבר עבר. וגורם שלא ניתן להמנע ממנו הוא הגיל והשפעתו על איכות הזרע של הגבר. לרוב מגיל 40 והלאה על אף שהגבר ממשיך לייצר זרעונים וממשיך להיות "פורה" הרי שעל פי הסטטיסטיקה הרפואית איכות הזרע וספירת הזרעונים יורדת ככל שהגיל עולה. מה עושים? על אף שהגיל משחק תפקיד משמעותי גם במסוגלות להרות וגם בעליית הסיכון לפגמים במהלך ההריון ובלידה הוא בהחלט לא הגורם היחיד וגם זוגות מתחת לגיל 40 עלולים לחוות קשיים להרות שמקורם בבעיה בפוריות הגבר ולכן מומלץ אם מחליטים לבצע בדיקות פוריות ששני בני הזוג יבדקו, על מנת לקבל תמונה שלמה ומהימנה היכן הבעיה וכיצד לטפל בה.
