תאים בודדים ו-FSH גבוה – בהכרח מדובר בכשל אשכי?
במהלך הפעילות אנחנו לומדים על החשיבות להפעיל את המח בכל מקרה מחדש, לבדוק ביסודיות כל פרט, והכי חשוב – לא להיות שבוי בקונספציה! גם אם נראה בבירור שהכיוון נוטה לבעיה מסויימת, עלינו לפתוח את העיניים לכיוונים נוספים. הפעם נביא לפניכם מקרה חשוב, מעניין ומלמד: הגיע למרפאה מטופל, שבבדיקות זרע לאחר סרכוז נראו תאים בודדים בלבד ללא תנועה. גם בחיפוש מעמיק היתה תוצאה דומה. בפרופיל – FSH 15.1, עם עלייה ברמות במהלך השנה האחרונה. גם US אשכים בקופ"ח קבע שהמראה תקין, ללא מראה מעובה באפידידימיס (זיכרו את המשפט האחרון!). כל אחד מאיתנו שהיה נתקל במקרה כזה, ככל הנראה היה קובע לעצמו ללא ספק שמדובר בכשל אשכי. ואז – ככל הנראה היה ממליץ למטופל להקפיא מס' מנות בדחיפות, לפני שח"ו ייהפך ל-NOA (אזוספרמיה לא חסימתית), וגם בחיפוש לא יימצאו זרע כלל. כן, גם אני הכותב שגיתי בכך, וכיון שהמטופל התעכב הרבה עם התור, הסברתי לו שלכל הפחות חשוב יקפיא מס' מנות, ייעוץ שכזה ובכלל איני אוהב לעשות כלל ללא הוראת רופא, אך חשתי שאין כאן ברירה אחרת ואני חייב לדאוג לו לפני שיהיה מאוחר. האמת, גם טובים ממני המליצו לו המלצה דומה. המטופל הגיע לפגישת ייעוץ אצל ד"ר ברק, והאבחון היה מפתיע. לאחר שיחה עם המטופל והתרשמות ראשונית שאין סיבה לתוצאה בבדיקת הזרע מלבד כשל אשכי, ד"ר ברק בדרכו היסודית לבחון כל פרט ביצע למטופל US ייחודי לאפידידימיס. כך נראה אפידידימיס תקין: ניתן לראות את המרקם החלק והאחיד. אבל כך היה נראה האפדידימיס של המטופל: ניתן לראות מיד את הבועה השחורה במרכז ואת המעין חריצים שסביבותיה. הגורם לכך הוא חסימה חלקית בהמשך מעבר הזרע, מה שגורם לזרע להאגר באפדידימיס וגורם לניפוח שלו. איך קבעתי בבירור שמדובר בחסימה?! המטופל עבר בתקופה האחרונה טזה ע"י ד"ר ברק למציאת זרע, נצפו בקלות כמויות גדולות של תאי זרע בתנועה טובה, והוקפאו 7 מבחנות מכמות אבוביות מינימלית! עכשיו נספר עוד פרט חשוב: המטופלים האלה כבר ניסו לבצע IVF עם התאים הבודדים שנמצאו, טרם הגיעו לאבחון אצל ד"ר ברק. בשני סבבים הושג שיעור הפריות ועוברים נמוך מאד, ללא השרשה. בירור RIF (כשלון השרשה חוזר) של האשה, כולל היסטרוסקופיה, בירור קרישיות יתר ועוד, יצא תקין. אחרי האבחון החסימתי התשובה לזה ברורה: זרע שנתקל בחסימה חלקית, עד הגעתו לשפיכה הוא שוהה בגוף במשך זמן ארוך הרבה יותר מהנורמל, וגם באיזורים ומעברים הרבה יותר בעיתיים, מה שגורם לו לשהות עם סביבה עויינת הרווייה באוקסידנטים וגורמים מחמצנים, המשפיעים באופן אקוטי על פוטנציאל ההפריה של הזרע והתפתחותו עם הביצית לעובר תקין. חשוב לדעת שבמקרים כגון אלה גם לקיחת אנטיאוקסידנטים אינה מועילה, בשל הריבוי הקיצוני של הגורמים המזיקים לזרע. זו גם הסיבה שמיותר לקחת זרע כזה ולנסות לבצע לו אקטיבציה וכדומה, הרי זה דומה לנסיון להחיות מתים עם משאבת אופניים. חשוב לציין שממש לא מדובר במקרה הראשון של חסימה עם FSH גבוה שאובחנה באמצעות US לאפידידימיס. רק במהלך השנה-שנה וחצי האחרונות היו במרפאתינו 10 מקרים כאלו, חלקם עם חסימה חלקית. רובם כבר נותחו והופק מהאשך/ אפידידימיס זרע רב ואיכותי. ברוב המקרים הגורם לחסימה הוא ככל הנראה דלקת, לעתים יכולה להיות משהו נשכח מהילדות, שלשמחתינו פגעה רק בדרכי הזרע ולא באשך עצמו, אך בחלק מהמקרים אין הסבר ידוע. אין גם הסבר ברור לרמות FSH הגבוהות, ייתכן ושאריות של הדלקת גורמות לכך, או שבחלק מהמקרים מדובר בתמונה מעורבת עם כשל מסויים בייצור הזרע באשך, אך בודאי לא כזה המצריך ניתוח מיקרוטסה וכו'. אז מה למדנו: אחד המשפטים הראשונים ששמעתי מד"ר ברק: "השיעור הראשון בבי"ס לרפואה הוא שמטפלים באנשים, לא בבדיקות". כמה חשוב לצאת מהקיבוע ולא לוותר על כל חלק בבירור, ובפרט US איכותי לאפידידימיס. יש מושג מעניין של "חסימה חלקית", שבהרבה מקרים מתבטא באיכות זרע מאד ירודה עם פוטנציאל הפריה נמוך. בשורות טובות והמשך עשייה פורה לכולם!
חיסון לקורונה ופוריות הגבר – עדכון
Peace and blessings About a year ago, I addressed the issue of the possible impact of the coronavirus vaccine on male fertility. I wrote that in my opinion the chance of harming fertility as a result of the coronavirus vaccine is minimal, if at all. Today, I am happy to inform you that preliminary studies that have been conducted prove and confirm this fact. You can read the data for yourself: Below is a link to read 3 studies on the subject. It should be noted that 2 of them were conducted in Israel. First study Second study Third study Wishing you a good, fruitful and healthy life! Dr. Shlomi Barak
כל מה שרצית לדעת על רזרבה שחלתית נמוכה
מה היא "רזרבה שחלתית"? המונח "רזרבה שחלתית" או "עתודה שחלתית" מבטא את מספר הביציות המצויות בשחלות. הביציות נוצרות עוד בטרם הלידה – בגיל 20 שבועות להריון – ומספרן משתנה מאישה לאישה. מדי חודש מתרחש גיוס של מספר זקיקים אשר בסופו יעבור הזקיק המוביל (לעיתים 2 זקיקים) ביוץ. מספר הביציות בשחלות פוחת ככל שעולה הגיל. במהלך הלידה מצויות בשחלות כ-1-2 מיליון ביציות; בגיל ההתבגרות מספרן יורד ל-300-500 אלף; לקראת גיל 40 חלה ירידה נוספת ל-25 אלף ביציות; ובסביבות גיל המעבר המספר עומד על כ-1,000 ביציות. ומה היא רזרבה שחלתית 'נמוכה'? רזרבה שחלתית נמוכה הינו מונח המתאר מספר נמוך של ביציות בשחלות. רזרבה שחלתית נמוכה מהווה, לעתים, אתגר משמעותי במהלך טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF). האם קיימים תסמינים לתופעה ומתי היא מתרחשת? התופעה נפוצה לרוב בקרב נשים בריאות מסביבות גיל 38 ומעלה, אולם לעתים מופיעה בגיל מוקדם יותר בעקבות סיבות רפואיות שונות. רזרבה שחלתית נמוכה אינה מאופיינת בתסמינים מיוחדים למעט מחזורים מתקצרים או בלתי סדירים. לעיתים יתלווה למחזור המתקצר גם דימום חלש וקצר יותר. מה הן הסיבות לתופעה? ירידה ברזרבה שחלתית מתרחשת בעקבות מספר גורמים. הנפוץ ביניהם הוא תהליך טבעי של התבגרות המתבטא בירידה במלאי הביציות, ירידה ברזרבה השחלתית נגרמת לעתים כתוצאה ממצבים רפואיים שונים, כגון: אנדומטריוזיס, טיפולים כימותרפיים, והפרעות אוטואימוניות. לעתים נגרמת מסיבה גנטית (נשאות ל-X שביר). האם מומלץ לכל אישה לבצע הערכה של הרזרבה השחלתית? אני ממליץ לכל אישה מעל גיל 30 לבצע הערכה של הרזרבה השחלתית שלה. הבנה טובה יותר של סטטוס הרזרבה השחלתית עשויה לסייע לרופא הפוריות לדייק את המלצותיו בנוגע לשימור פוריות בנשים שאינן מעונינות להרות או לדייק אתה החלטותיו לגבי פרוטוקול הטיפול במטופלות לפני טיפול IVF. איך מתבצעת ההערכה של הרזרבה השחלתית? באמצעות 3 בדיקות: רמות הורמון FSH בבדיקת דם – הורמון זה מופרש מההיפופיזה במח, דרך זרם הדם מגיע לשחלות ומעודד לגיוס זקיקים. רמות גבוהות שלו עשויות להצביע על ירידה ברזרבה השחלתית. בדיקת AFC – מדידה באמצעות US של מספר הזקיקים המתפתחים בשתי השחלות (זקיקים אנטרליים) רמות הורמון AMH בבדיקת דם – הורמון זה מופרש מזקיקים קטנים ובינוניים. רמתו מעידה על כמות הזקיקים (אשר בתוכן מצויות הביציות). רמה נמוכה של AMH עשויה להעיד על רזרבה שחלתית ירודה. מהן דרכי הטיפול? האם ניתן להיכנס להריון עם רזרבה נמוכה? בהחלט. ניתן להרות באופן ספונטני, גם עם רזרבה שחלתית נמוכה. במקרים בהם נדרש טיפול IVF, רזרבה שחלתית נמוכה עלולה להוות אתגר טיפולי המכתיב, לעיתים, התאמות שונות בפרוטוקול הטיפולי כגון מינונים נמוכים וטיפול בטסטוסטרון (יש להפנות למאמרים הרלוונטיים באתר). צרו איתנו קשר לפרטים וקביעת תור
בדיקת רזרבה שחלתית
בדיקת רזרבה שחלתית היא בדיקה שעל נשים רבות לקחת בחשבון כאשר הן חושבות על הרחבת המשפחה. נשים אשר מתמודדות עם רזרבה שחלתית נמוכה מהוות 15%-20% מכלל המטופלות שנמצאות בטיפולי פוריות. רזרבה שחלתית נמוכה מתוארת כמצב של רמות נמוכות בהורמוני AMH ו-FSH עליהם נרחיב בהמשך. אלו ההורמונים המשפיעים עם סיכויי ההיריון להקלט. בדיקת רזרבה שחלתית באמצעות בדיקת רמת AMH AMH הוא ההורמון האנטימולריאני (Anti Mullerian Hormone). זהו חלבון (גליקופרוטאין) אשר מופרש מזקיקים קטנים בשחלה, אשר נמצאים בשלבי התפתחות ראשונים. AMH הוא גורם חשוב בויסות התפתחות הזקיקים בשחלות ובחירת הזקיק השולט המתפתח לקראת הביוץ. כיצד בדיקת ההורמות מאפשרת להעריך את הרזרבה השחלתית? מחקרים רבים הראו שכאשר רמת AMH אשר נבדקת בדם האישה גבוהה יותר, אז מספר הזקיקים בשחלה גבוה יותר יותר. כאשר מספר הזקיקים בשחלה פוחת עם הגיל, גם כמות AMH בדם יורדת. כתוצאה מכך, בדיקת AMH יחד עם בדיקות נוספות (כמו US ו FSH) משמשת להערכת רזרבה שחלתית, שהיא כמות הזקיקים שנותרו בשחלה.חשיבותו של AMH היא בהיותו מופרש מתאי המעטפת של הביצית (תאי גרנולוזה) ובכך מהווה הוא מדד למס' הזקיקים הפרימורדיאלים הקטנים הנחים בשחלה. הורמון זה ניתן למדידה בכל שלב מחזור הוסת. מה עוד כדאי לדעת? בדיקת AMH יכולה להתבצע בכל שלב של המחזור החודשי. בנוסף לנשים הנוטלות גלולות אלה ואשר תוצאות המבדק שלהן מרמזות על רזרבה שחלתית נמוכה, מומלץ לחזור על המבדק לאחר חודש ללא נטילת גלולות. בדיקת הורמון FSH הורמון FSH בקרב נשים אחראי על גירוי השחלה לייצור אסטרוגן ופרוגסרון. בנוסף הוא אחראי על תהליך ההבשלה והגדילה של הזקיקים בשחלה. עלייה ברמת הורמון FSH לקראת הביוץ, במקביל לעלייה חדה ברמת LH, גורמת להתרחשות הביוץ בפועל. אצל נשים לאחר גיל המעבר נראה עלייה ברמות FSH ו-LH מכיוון שהשחלות אינן פעילות ונעשה ניסיון לפצות על חוסר זה. עבור אילו מטופלות בדיקת רזרבה שחלתית מומלצת? נשים עם ציסטה אנדומטריאלית גדולה- קיימים דיווחים אשר הראו פגיעה ברזרבה השחלתית כתוצאה מעצם נוכחות הציסטה השחלתית. נשים אשר עברו כריתת ציסטה שחלתית במיוחד אלו אשר עברו כריתת ציסטה דו צדדית נשים בגילאים 37 ומעלה אשר מעוניינות לדחות את ההריון ואלו לאחר טיפולים שונים. במקרים רבים הערכה זו נעשית לפני ואחרי התערבות ניתוחית כגון במקרה של נשים עם אנדומטריוזיס המערבת את השחלות באופן משמעותי.
רזרבה שחלתית נמוכה – מה אפשר לעשות אם אובחנת
רזרבה שחלתית נמוכה – איך מאבחנים? רזרבה שחלתית נמוכה יכולה להיות המקנה אם עברת מספר טיפולי IVF במינונים גבוהים אשר הסתיימו באחד או יותר מהבאים: – העדר גדילה של זקיקים – שאיבת זקיקים ללא ביציות – העדר הפריה – עוברים באיכות נמוכה – העדר השרשה (אין הריון..) רזרבה שחלתית נמוכה היא בעיית פוריות או ליתר דיוק תת פוריות. משמעותה הא שבשחלת האישה נשארה כמות קטנה מאוד של ביציות מה שמקשה בדרך כלל על כניסה להיריון אך כיום יש טיפולים שונים ותרופות המסייעות ומגבירות את הסיכוי להיכנס להיריון . התופעה נפוצה בדרך כלל מגילאים 38 ואילך אך מדובר במצב שיכול לקרות בכל גיל, גם בגילאים צעירים יותר בעקבות ניתוחים או מצבים רפואיים אחרים. רזרבה שחלתית נמוכה – הגורמים הירידה ברזרבה השחלתית מתרחשת בעקבות מספר גורמים. הגורם הראשון הוא איבוד תא ביצית במהלך המחזור החודשי לכאורה בכל מחזור חודשי האישה מאבדת ביצית אחת, כך שלמעשה במהלך שנות הפוריות מאבדת האישה כ- 500 ביציות בלבד. אולם בפועל, מספר זה שגוי וכמות הביציות שאובדות עד לגיל המעבר גבוהה בהרבה יותר. (למרות זאת, אובדן הביציות שקורה במהלך הזמן בתהליך המחזור החודשי מהווה אובדן של כבערך 10 תאי ביציות בחודש. אובדן זה מהווה רק חלק קטן בפועל מאובדן הביציות לאורך כל החיים) איך מתקדמים מכאן? טיפולי IVF במינונים גבוהים אינם בהכרח הטיפול האידאלי למטופלות עם רזרבה שחלתית ירודה. אין זה נדיר לשמוע סיפורים על נשים עם רזרבה שחלתית ירודה אשר טופלו במינונים גבוהים ללא גדילה של זקיקים.. (ולא חשוב כמה גבוה היה המינון בו טופלו). נשים אלו יתויגו כ"לא מגיבות לטיפול" (non-responders) עם כל ההשלכות – הרפואיות והרגשיות. במקרים אחרים גדלים מעט זקיקים אשר חלקם "ריקים"? בסופו של תהליך מוחזר עובר אחד או שניים ואז עולה התהייה – מה הטעם במתן מינון גבוה?? במרכז הרב תחומי לפריון האשה והגבר אנו מאמינים בטיפולי IVF במינון נמוך במקרים בהם אובחנה רזרבה שחלתית ירודה. יתרונות המינון הנמוך: יחס זקיק-עובר ראוי להחזרה גבוה יותר לעתים גיוס מספר גבוה יותר של זקיקים עוברים באיכות טובה יותר הריון!!!
טסטוסטרון ורזרבה שחלתית נמוכה
טיפולי פוריות בנשים עם רזרבה שחלתית נמוכה, מהוים אתגר משמעותי. בשורות הבאות נספר על טיפול בטסטוסטרון לצורך השגת תוצאות טובות יותר בטיפולי IVF. טיפולי IVF בשנים האחרונות, עולה השימוש בתכשירי טסטוסטרון במסגרת טיפולי IVF באותן מטופלות המציגות תמונה קלינית של רזרבה שחלתית ירודה. אישה נולדת עם מלאי ביציות אשר הולך ופוחת עם השנים. הביציות מצויות בתוך זקיקים אשר עוברים מספר תהליכי הבשלה עד לגיוסם הסופי במהלך המחזור החודשי. השלבים האחרונים של הבשלת הזקיק טרם גיוסו מתבטאים, בין השאר, בגדילתו ולאחר מכן בהיווצרות חלל נוזל בתוכו. אלו הם הזקיקים ה "פרה-אנטרליים", וה "אנטרליים", בהתאמה. טיפול בתכשירי טסטוסטרון הוכח כגורם מאיץ להבשלת זקיקים ולעליה בזמינותם לגיוס בהמשך. עוד הוכח, שטיפול בטסטוסטרון עשוי להגביר את רגישות הקולטנים (רצפטורים) על פני הזקיק ל- FSH ובכך להביא לשיפור בתגובה לטיפול. חלק חשוב בהתפתחות הזקיקים הוא מעבר שלהם ממצב "מנוחה" (quiescent pool) למצב "גדילה" (growing pool). טיפול בטסטוסטרון מאיץ את אותם התהליכים בתוך הזקיק הגורמים למעבר שלו ממצב מנוחה למצב גדילה ובכך מעלה את זמינותו הפוטנציאלית לגיוס במהלך טיפול. מה אומרים המחקרים? מטה-אנליזה הכוללת 7 מחקרי RCT (מחקר התערבותי מבוקר רנדומיזציה), מראה שטיפול בטסטוסטרון עורי באוכלוסיית מטופלות עם עתודה שחלתית ירודה, מעלה באופן משמעותי את שיעור ההריונות הקליניים ולידות החי. החוקרים מגיעים למסקנה: "טיפול בתכשירי טסטוסטרון עורי במטופלות IVF עם עתודה שחלתית ירודה הינו בעל הגיון פיזיולוגי ועשוי להועיל". ראה כאן. למחקר נוסף התומך בטיפול, ראה כאן. כמה זמן אורך הטיפול? רוב הפרוטוקולים מראים עדיפות לטיפול בטסטוסטרון עורי מספר שבועות (לפחות 4) לפני תחילת מתן הגירוי השחלתי. איך מטפלים? בנוגע לאופן הטיפול, מחוסר ברירה הדרך המקובלת היתה לתת לנשים תכשירי ג'ל טסטוסטרון המיועדים לגברים. אך מתן טיפול זה הינו מורכב, בשל חשש לתופעות לוואי בעקבות רמות טסטוסטרון גבוהות מהנורמה לנשים, העלולות להתבטא בשיעור יתר, אקנה, ועוד. כדי לפתור את הבעיה, ומתוך מחוייבות למתן טיפול בעל פרופיל בטיחות גבוה לציבור כדי לפתור את הבעיה, ומתוך מחויבות למתן טיפול בטוח יותר למטופלות, יצרנו שת"פ בלעדי ליבוא של תכשיר טסטוסטרון ייעודי לנשים. ההתוויה המקורית של התכשיר הינה טיפול בתופעות לוואי בנשים בגיל המעבר. אנו מעוניינים לעשות שימוש באותו תכשיר בנשים המציגות תמונה קלינית של רזרבה שחלתית נמוכה ואשר תמצאנה מתאימות לטיפול. היתרון הגדול הינו פרופיל הבטיחות המוכח שלו. נשמח לדון עם המטופלות בהרחבה לגבי אופציות הטיפול השונות. אנו כאן לרשותכם!
כשלונות השרשה חוזרים
כשלונות השרשה חוזרים בטיפולי IVF, מה ניתן לעשות? מטופלות רבות מתמודדות עם תופעה של כשלונות השרשה חוזרים (RIF – Repeated Implantation Failure) – העדר השרשה ברחם לאחר 3-4 החזרות של עוברים באיכות טובה שהושגו כתוצאה מטיפולי IVF. בשורות הבאות נספר על הגישה לבירור התופעה. במה להתמקד?יצירת עובר והשגת השרשה בהמשך, הינם תהליכים מורכבים המושפעים מגורמים רבים: הורמונים מההיפוזה שבמח עושים את דרכם אל השחלות ומעורבים בתהליך גיוס הזקיקים, הזקיק מתפתח ומגיע לשיאו בזמן הביוץ – עת חורגת ממנו הביצית. תוך כדי כך, הורמונים דומים מופרשים אצל הגבר ומעודדים את תהליך ייצור הזרע, תא הזרע פוגש את הביצית לאחר הביוץ, ויחד הם מתפתחים לעובר. במקביל – הורמונים אחרים משפיעים על הרחם, מעבים את הרירית, ומכינים אותה לקליטת העובר, העובר עושה את דרכו מהחצוצרות לרחם, וכעת הגיע הזמן להשרשה.חשוב לדעת: העדר השרשה עלול להיגרם בעקבות בעיה או ליקוי במבנה או תפקוד הרחם, אך גם בעקבות בעיות בעובר עצמו. רירית הרחם יכולה לזהות זאת ולדחות את קליטת העובר. לעתים דחיית העובר מתרחשת גם לאחר שהושגה השרשה, בצורה של הפלה מוקדמת בטרימסטר הראשון להריון.מקור הסיבה לאי תקינותו של העובר, בביצית, בזרע או בשניהם.לעתים מתקבל הרושם שבמסגרת העמקת בירור כשלונות ההשרשה, מצב פוריות הגבר נשכח ונזנח. יש לזכור: הזרע תורם 50% מהחומר הגנטי של העובר!במסגרת בירור כשלונות ההשרשה החוזרים, יש להפוך כל אבן ולבדוק ביסודיות כל פרט שעשוי להיות רלוונטי, בדרך לפתרון המיוחל. אז כיצד מבררים?הבירור נעשה ב-4 מישורים: הביצית, הזרע, העובר והרחם.הביציתיש לעבור בדקדקנות על פרוטוקול הגירוי, כולל מינוני ההורמונים. במסגרת הבירור חשוב לעבור על דוחות המעבדה האמבריולוגית של המחזורים הרלוונטיים.האם יש מעורבות של גורם גנטי הגורם לאי תקינות של הביצית? לצורך כך יש לבצע בדיקת "קריוטיפ".לעתים רבות חשוב לשקול טיפול IVF במינון נמוך, מחקרים מעידים על תרומתו להשגת ביציות איכותיות יותר ועלייה בשיעורי ההשרשה ולידת חי. הרחם ממצאים שונים ברחם עלולים להקשות על השרשה תקינה של העובר. בעת ההשרשה, העובר מקיים דו-שיח מורכב עם רירית הרחם. כל הפרעה לדו-שיח המיוחד הזה עלולה להפריע לתהליך ההשרשה. האם הרחם בעלת מבנה תקין? האם קיים פוליפ/ שרירן ברחם? האם יש נוכחות של דלקת ברחם? האם נשלל אנדומטריוזיס? כדי לברר זאת, לעתים, לא ניתן להסתפק בבדיקת אולטרא-סאונד סטנדרטית של הרחם, אלא יש להוסיף בדיקות נוספות כגון: היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה, ועוד. חשוב גם לבחון באופן מעמיק יותר את החצוצרות – האם חסומות ומכילות נוזל בתוכן? (הידרוסלפינקס). במסגרת בירור כשלונות ההשרשה מקובל לערוך בירור קרישיות יתר (טרומבופיליה) לעתים קרישיות יתר היא הסיבה לאותו כשל בדו-השיח עובר-רירית הרחם ומונע את ההשרשה. במקרים מסוימים יש מקום לבצע "פיפל" – שריטה/ ביופסיה עדינה של רירית הרחם טרם הווסת, מספר מחקרים מצביעים על כך שתהליך ההתחדשות של רירית הרחם לצורך תיקון אותה שריטה, עשוי להשפיע לטובה על השרשת העובר. הזרע בדיקת הזרע הינה חשובה , אך יש לדעת שהיא מהווה רק אינדיקציה ראשונית למצב פוריות הגבר, ואינה נותנת מידע לגבי גורמים נוספים בזרע הרלוונטיים להשגת הריון תקין.בראש תא הזרע ארוז ה-DNA , במקרים רבים אנו מאבחנים שברים ב-DNA של הזרע. לאותם שברים ב- DNA עלולה להיות השפעה שלילית על הסיכויים להשגת הריון תקין. קיימות בדיקות אבחנתיות כגון בדיקת HALOSPERM המשמשות לאיתור מצב זה.טרנסלוקציות (שחלופים) כרומוזומליות ב DNA של הגבר עלולות גם הן להשפיע על תקינות גנטית של הזרע והעובר. בדיקת "קריוטיפ" גם לגבר מהווה חלק חשוב בבירור כשלונות השרשה חוזרים. העובר לאיזה יום לגדל את העובר – יום 3? יום 5 (בלסטוציסט)? אולי לעצור כבר ביום 2? חשוב לבחון היטב את דוחו"ת הטיפול הקודמים וללמוד מהם על התפתחות העוברים, האם יש הנחתה בהתפתחות העובר סביב יום מסויים?עובר טרי? עובר קפוא? – לעיתים קיימת עדיפות לעובר טרי, שלא עבר הקפאה. אך יתכן במקרים מסוימים יתרון דווקא להקפאה של העובר, זאת כדי לתת לרחם את האפשרות "לנוח" מהגירוי השחלתי שניתן במסגרת תהליך ה-IVF.כיצד נעקוב אחרי התפתחות העובר – לעתים חשוב לגדל את העוברים באינקובטור בעל מערכת צילום העוקבת אחר התפתחותם (אמבריוסקופ/ Time lapse), כך ניתן לבחון היטב את קצב גדילת העובר וחלוקת התאים. לעתים רבות מזהים חלוקה שאינה תקינה בחלק מהעוברים (כגון חלוקה מתא אחד ישירות ל-3 תאים או מ- 2 תאים ישירות ל-5), טכנולוגיה מסוג זה מהווה כלי לבחירת העוברים התקינים יותר.לעתים אף נשתמש באופציה של אבחון גנטי לעובר (PGT-A/PGS), כדי לאתר את העוברים התקינים יותר מבחינה גנטית, שהם בעלי פוטנציאל השרשה גבוה יותר. לסיכום – בירור כשלונות השרשה חוזרים מחייב מבט מקיף ומעמיק של כל הגורמים הרלוונטיים. חשוב ביותר במסגרת הבירור שלא "לשכוח" נדבכים חשובים ממנו , כגון בירור מעמיק של פוריות הגבר. בהצלחה!
אובחנת עם רזרבה שחלתית נמוכה/ ירודה?
עברת מספר טיפולי IVF במינונים גבוהים אשר הסתיימו באחד או יותר מהבאים? – העדר גדילה של זקיקים – שאיבת זקיקים ללא ביציות – העדר הפריה – עוברים באיכות נמוכה – העדר השרשה (אין הריון..) איך מתקדמים מכאן???? טיפולי IVF במינונים גבוהים אינם בהכרח הטיפול האידאלי למטופלות עם רזרבה שחלתית ירודה. אין זה נדיר לשמוע סיפורים על נשים עם רזרבה שחלתית ירודה אשר טופלו במינונים גבוהים ללא גדילה של זקיקים.. (ולא חשוב כמה גבוה היה המינון בו טופלו). נשים אלו יתויגו כ"לא מגיבות לטיפול" (non-responders) עם כל ההשלכות – הרפואיות והרגשיות. במקרים אחרים גדלים מעט זקיקים אשר חלקם "ריקים"? בסופו של תהליך מוחזר עובר אחד או שניים ואז עולה התהייה – מה הטעם במתן מינון גבוה?? במרכז הרב תחומי לפריון האשה והגבר אנו מאמינים בטיפולי IVF במינון נמוך במקרים בהם אובחנה רזרבה שחלתית ירודה. יתרונות המינון הנמוך: יחס זקיק-עובר ראוי להחזרה גבוה יותר לעתים גיוס מספר גבוה יותר של זקיקים עוברים באיכות טובה יותר הריון!!!
ספרמיופאגים (תאים בולעי זרע)
הפעם נספר לכם על תופעה נדירה של "ספרמיופאגים" (Spermiophages) = תאים אשכיים הבולעים את תאי הזרע. התמונות הבאות נגזרו מתוך סרטונים שצולמו ע"י ד"ר פשה איציקסון, מנהל מעבדת ה-IVF בביה"ח אסותא ראשל"צ, מדגימה שהופקה בניתוח MESA שבוצע ע"י ד"ר ברק. זהו המראה הכללי של הדגימה: ניתן לראות תאי זרע, כדוריות אדומות, ועוד תאים גדולים. מה הם? ראו את התמונות הבאות: תאי הזרע נצמדים אל התא העגול לאחר מס' שניות, תאי הזרע נבלעים על ידו הסבר: בגוף מתקיימים סוגים רבים של תאים בולענים (phagocyte), שהנם חלק ממשפחת כדוריות הדם הלבנות. לתאים אלו תפקיד חשוב במערכת החיסונית, הם מאתרים איומים על הגוף, ומשמידים אותם ע"י בליעתם. לעתים, המערכת החיסונית מזהה גם תאים טובים כאיומים, ותוקפת אותם (תגובה אוטואימונית). בנוגע לזרע – כאשר קיימת דלקת באשך, המערכת החיסונית של הגוף מגיבה בהתגוננות ונלחמת בגורמים המזיקים, אך עלולה לזהות אף את תאי הזרע כגורם מאיים ולתקוף אותם, כפי שרואים בתמונות למעלה. במקרה הספציפי הזה, במהלך ניתוח ה-MESA, ד"ר ברק ראה השפעה חריפה של דלקת על האפידידימיס, שגרמה לחסימתו ולתוצאה של העדר תאי זרע בשפיכה (אזוספרמיה חסימתית), סביר שדלקת זו גרמה גם להופעת הספרמיופאגים. מחקרים מראים על קשר בין המצאות ספרמיופאגים בזרע לבין חסימה אפידידימלית. בנוסף, מחקרים מראים על כך שלעתים תופעה של OTA בספירת הזרע (ריכוז + תנועתיות + מורפולוגיה מתחת לטווח התקין), יכולה להיות קשורה להמצאות ספרמיופאגים בזרמה. עיון נוסף בסרטונים, מראה גם את התמונה הבאה: מדובר בתופעת נוספת, של "אגלוטינציה" (Agglutination = הצטמדות) של הזרע – תאי הזרע נצמדים זה לזה ונצברים יחד. גם תופעה זו יכולה להיות קשורה להמצאות דלקת, ותגובה אוטואימונית של נוגדנים לזרע (Anti-sperm Antibodies). להרחבה נוספת בנושא, ראה במאמרים הבאים: 1, 2. בהצלחה!
תסמונת קליינפלטר וטסטוסטרון – מאמר המשך
במאמר הקודם הצגנו לכם סקירה העוסקת בתסמונת קליינפלטר ופוריות הגבר. במאמר הנוכחי נתמקד בקשר שבין תסמונת קליינפלטר לערכי טסטוסטרון, בחלק הנוגע לבריאות הגבר באופן כללי. טסטוסטרון להורמון טסטוסטרון חשיבות גבוהה לבריאות הגבר באופן כללי, ובפרט לפוריות הגבר. ההורמון מיוצר באשכים בהשפעת הפרשת הורמונים גונדוטרופינים (FSH ו-LH) מההיפופיזה במח. בהקשר לפריון הגבר – ההורמון מעודד את הליך ייצור הזרע באשך. בנוגע לבריאות הגבר – ההורמון עובר דרך זרם הדם, מגיע לרקמות שונות בגוף, ומסייע בבנייתן ותפקודן התקין. מהו אמצעי טיפול? כאשר רמות טסטוסטרון נמוכות, קיימים שני סוגי טיפולים להעלאת הערכים: טיפול בטסטוסטרון ישיר (בג'ל – אנדרוג'ל ועוד/ זריקות – טסטווירון, נבידו ועוד). עידוד הורמונלי של האשכים לייצר יותר טסטוסטרון (באמצעות טיפול תרופתי – אנסטרזול, איקקלומין/ זריקות – פרגניל, גונל F, מנופור, ועוד). האופן המומלץ לטיפול במאובחני קליינפלטר בעלי תסמונת קליינפלטר עלולים לסבול מבעיות בריאותיות שונות (כגון ירידה בצפיפות עצם – אוסטאופורוזיס, שומנים גבוהים בדם, יל"ד, סכרת, ועוד) בשל רמות טסטוסטרון נמוכות. חובה לטפל בכך. אך חשוב לדעת: נטילת טסטוסטרון ישיר, עשויה להיות נוחה יותר, ויתכן אף מומלצת יותר מבחינה בריאותית, אך בעלת השפעה שלילית על הפוריות. טסטוסטרון שניטל באופן ישיר, מגיע רק לזרם הדם ומסייע לבריאות, אך אינו מגיע לאשכים. בנוסף, בשל רמות טסטוסטרון תקינות בדם, המערכת ההורמונלית מזהה שקיים מספיק טסטוסטרון בגוף, ומפסיקה את ייצורו באשכים. תופעה זו פוגעת בפוריות. לכן, כל עוד שלא בוצע שימור פוריות לגבר, אין לטפל בשום אופן באמצעות טסטוסטרון ישיר, אלא רק באמצעות עידוד האשכים לייצר יותר טסטוסטרון. הפקת זרע אשכית כפי שנכתב במאמר הקודם, ברוב המוחלט של המקרים, נצטרך לנסות לבצע הפקת זרע מהאשך בפעולה כירורגית. לחשיבות הורמון טסטוסטרון השפעה גם על בחירת דרך הטיפול: רקמת האשך מייצרת זרע וכן טסטוסטרון. כאשר רקמות אשך נלקחות בניתוח, עלולה להיות לכך השפעה על פוטנציאל ייצור הטסטוסטרון באשך. לכן, בפרט במקרים של תסמונת קליינפלטר כאשר גודל האשכים מלכתחילה קטן יחסית, קיימת חשיבות גבוהה לניתוח בשיטת המיקרו טסה (MicroTESE), בה המנתח בוחן את רקמת האשך באמצעות מיקרוסקופ, נמנע מפגיעה ברקמות האשך וכלי הדם המזינים את הרקמות, ודוגם דגימות מיקרוסקופיות זעירות. זאת מלבד יעילות השיטה בנוגע להפקת זרע. בהצלחה!
