חיסון לקורונה ופוריות הגבר – עדכון
Peace and blessings About a year ago, I addressed the issue of the possible impact of the coronavirus vaccine on male fertility. I wrote that in my opinion the chance of harming fertility as a result of the coronavirus vaccine is minimal, if at all. Today, I am happy to inform you that preliminary studies that have been conducted prove and confirm this fact. You can read the data for yourself: Below is a link to read 3 studies on the subject. It should be noted that 2 of them were conducted in Israel. First study Second study Third study Wishing you a good, fruitful and healthy life! Dr. Shlomi Barak
כל מה שרצית לדעת על רזרבה שחלתית נמוכה
מה היא "רזרבה שחלתית"? המונח "רזרבה שחלתית" או "עתודה שחלתית" מבטא את מספר הביציות המצויות בשחלות. הביציות נוצרות עוד בטרם הלידה – בגיל 20 שבועות להריון – ומספרן משתנה מאישה לאישה. מדי חודש מתרחש גיוס של מספר זקיקים אשר בסופו יעבור הזקיק המוביל (לעיתים 2 זקיקים) ביוץ. מספר הביציות בשחלות פוחת ככל שעולה הגיל. במהלך הלידה מצויות בשחלות כ-1-2 מיליון ביציות; בגיל ההתבגרות מספרן יורד ל-300-500 אלף; לקראת גיל 40 חלה ירידה נוספת ל-25 אלף ביציות; ובסביבות גיל המעבר המספר עומד על כ-1,000 ביציות. ומה היא רזרבה שחלתית 'נמוכה'? רזרבה שחלתית נמוכה הינו מונח המתאר מספר נמוך של ביציות בשחלות. רזרבה שחלתית נמוכה מהווה, לעתים, אתגר משמעותי במהלך טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF). האם קיימים תסמינים לתופעה ומתי היא מתרחשת? התופעה נפוצה לרוב בקרב נשים בריאות מסביבות גיל 38 ומעלה, אולם לעתים מופיעה בגיל מוקדם יותר בעקבות סיבות רפואיות שונות. רזרבה שחלתית נמוכה אינה מאופיינת בתסמינים מיוחדים למעט מחזורים מתקצרים או בלתי סדירים. לעיתים יתלווה למחזור המתקצר גם דימום חלש וקצר יותר. מה הן הסיבות לתופעה? ירידה ברזרבה שחלתית מתרחשת בעקבות מספר גורמים. הנפוץ ביניהם הוא תהליך טבעי של התבגרות המתבטא בירידה במלאי הביציות, ירידה ברזרבה השחלתית נגרמת לעתים כתוצאה ממצבים רפואיים שונים, כגון: אנדומטריוזיס, טיפולים כימותרפיים, והפרעות אוטואימוניות. לעתים נגרמת מסיבה גנטית (נשאות ל-X שביר). האם מומלץ לכל אישה לבצע הערכה של הרזרבה השחלתית? אני ממליץ לכל אישה מעל גיל 30 לבצע הערכה של הרזרבה השחלתית שלה. הבנה טובה יותר של סטטוס הרזרבה השחלתית עשויה לסייע לרופא הפוריות לדייק את המלצותיו בנוגע לשימור פוריות בנשים שאינן מעונינות להרות או לדייק אתה החלטותיו לגבי פרוטוקול הטיפול במטופלות לפני טיפול IVF. איך מתבצעת ההערכה של הרזרבה השחלתית? באמצעות 3 בדיקות: רמות הורמון FSH בבדיקת דם – הורמון זה מופרש מההיפופיזה במח, דרך זרם הדם מגיע לשחלות ומעודד לגיוס זקיקים. רמות גבוהות שלו עשויות להצביע על ירידה ברזרבה השחלתית. בדיקת AFC – מדידה באמצעות US של מספר הזקיקים המתפתחים בשתי השחלות (זקיקים אנטרליים) רמות הורמון AMH בבדיקת דם – הורמון זה מופרש מזקיקים קטנים ובינוניים. רמתו מעידה על כמות הזקיקים (אשר בתוכן מצויות הביציות). רמה נמוכה של AMH עשויה להעיד על רזרבה שחלתית ירודה. מהן דרכי הטיפול? האם ניתן להיכנס להריון עם רזרבה נמוכה? בהחלט. ניתן להרות באופן ספונטני, גם עם רזרבה שחלתית נמוכה. במקרים בהם נדרש טיפול IVF, רזרבה שחלתית נמוכה עלולה להוות אתגר טיפולי המכתיב, לעיתים, התאמות שונות בפרוטוקול הטיפולי כגון מינונים נמוכים וטיפול בטסטוסטרון (יש להפנות למאמרים הרלוונטיים באתר). צרו איתנו קשר לפרטים וקביעת תור
כשלונות השרשה חוזרים
כשלונות השרשה חוזרים בטיפולי IVF, מה ניתן לעשות? מטופלות רבות מתמודדות עם תופעה של כשלונות השרשה חוזרים (RIF – Repeated Implantation Failure) – העדר השרשה ברחם לאחר 3-4 החזרות של עוברים באיכות טובה שהושגו כתוצאה מטיפולי IVF. בשורות הבאות נספר על הגישה לבירור התופעה. במה להתמקד?יצירת עובר והשגת השרשה בהמשך, הינם תהליכים מורכבים המושפעים מגורמים רבים: הורמונים מההיפוזה שבמח עושים את דרכם אל השחלות ומעורבים בתהליך גיוס הזקיקים, הזקיק מתפתח ומגיע לשיאו בזמן הביוץ – עת חורגת ממנו הביצית. תוך כדי כך, הורמונים דומים מופרשים אצל הגבר ומעודדים את תהליך ייצור הזרע, תא הזרע פוגש את הביצית לאחר הביוץ, ויחד הם מתפתחים לעובר. במקביל – הורמונים אחרים משפיעים על הרחם, מעבים את הרירית, ומכינים אותה לקליטת העובר, העובר עושה את דרכו מהחצוצרות לרחם, וכעת הגיע הזמן להשרשה.חשוב לדעת: העדר השרשה עלול להיגרם בעקבות בעיה או ליקוי במבנה או תפקוד הרחם, אך גם בעקבות בעיות בעובר עצמו. רירית הרחם יכולה לזהות זאת ולדחות את קליטת העובר. לעתים דחיית העובר מתרחשת גם לאחר שהושגה השרשה, בצורה של הפלה מוקדמת בטרימסטר הראשון להריון.מקור הסיבה לאי תקינותו של העובר, בביצית, בזרע או בשניהם.לעתים מתקבל הרושם שבמסגרת העמקת בירור כשלונות ההשרשה, מצב פוריות הגבר נשכח ונזנח. יש לזכור: הזרע תורם 50% מהחומר הגנטי של העובר!במסגרת בירור כשלונות ההשרשה החוזרים, יש להפוך כל אבן ולבדוק ביסודיות כל פרט שעשוי להיות רלוונטי, בדרך לפתרון המיוחל. אז כיצד מבררים?הבירור נעשה ב-4 מישורים: הביצית, הזרע, העובר והרחם.הביציתיש לעבור בדקדקנות על פרוטוקול הגירוי, כולל מינוני ההורמונים. במסגרת הבירור חשוב לעבור על דוחות המעבדה האמבריולוגית של המחזורים הרלוונטיים.האם יש מעורבות של גורם גנטי הגורם לאי תקינות של הביצית? לצורך כך יש לבצע בדיקת "קריוטיפ".לעתים רבות חשוב לשקול טיפול IVF במינון נמוך, מחקרים מעידים על תרומתו להשגת ביציות איכותיות יותר ועלייה בשיעורי ההשרשה ולידת חי. הרחם ממצאים שונים ברחם עלולים להקשות על השרשה תקינה של העובר. בעת ההשרשה, העובר מקיים דו-שיח מורכב עם רירית הרחם. כל הפרעה לדו-שיח המיוחד הזה עלולה להפריע לתהליך ההשרשה. האם הרחם בעלת מבנה תקין? האם קיים פוליפ/ שרירן ברחם? האם יש נוכחות של דלקת ברחם? האם נשלל אנדומטריוזיס? כדי לברר זאת, לעתים, לא ניתן להסתפק בבדיקת אולטרא-סאונד סטנדרטית של הרחם, אלא יש להוסיף בדיקות נוספות כגון: היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה, ועוד. חשוב גם לבחון באופן מעמיק יותר את החצוצרות – האם חסומות ומכילות נוזל בתוכן? (הידרוסלפינקס). במסגרת בירור כשלונות ההשרשה מקובל לערוך בירור קרישיות יתר (טרומבופיליה) לעתים קרישיות יתר היא הסיבה לאותו כשל בדו-השיח עובר-רירית הרחם ומונע את ההשרשה. במקרים מסוימים יש מקום לבצע "פיפל" – שריטה/ ביופסיה עדינה של רירית הרחם טרם הווסת, מספר מחקרים מצביעים על כך שתהליך ההתחדשות של רירית הרחם לצורך תיקון אותה שריטה, עשוי להשפיע לטובה על השרשת העובר. הזרע בדיקת הזרע הינה חשובה , אך יש לדעת שהיא מהווה רק אינדיקציה ראשונית למצב פוריות הגבר, ואינה נותנת מידע לגבי גורמים נוספים בזרע הרלוונטיים להשגת הריון תקין.בראש תא הזרע ארוז ה-DNA , במקרים רבים אנו מאבחנים שברים ב-DNA של הזרע. לאותם שברים ב- DNA עלולה להיות השפעה שלילית על הסיכויים להשגת הריון תקין. קיימות בדיקות אבחנתיות כגון בדיקת HALOSPERM המשמשות לאיתור מצב זה.טרנסלוקציות (שחלופים) כרומוזומליות ב DNA של הגבר עלולות גם הן להשפיע על תקינות גנטית של הזרע והעובר. בדיקת "קריוטיפ" גם לגבר מהווה חלק חשוב בבירור כשלונות השרשה חוזרים. העובר לאיזה יום לגדל את העובר – יום 3? יום 5 (בלסטוציסט)? אולי לעצור כבר ביום 2? חשוב לבחון היטב את דוחו"ת הטיפול הקודמים וללמוד מהם על התפתחות העוברים, האם יש הנחתה בהתפתחות העובר סביב יום מסויים?עובר טרי? עובר קפוא? – לעיתים קיימת עדיפות לעובר טרי, שלא עבר הקפאה. אך יתכן במקרים מסוימים יתרון דווקא להקפאה של העובר, זאת כדי לתת לרחם את האפשרות "לנוח" מהגירוי השחלתי שניתן במסגרת תהליך ה-IVF.כיצד נעקוב אחרי התפתחות העובר – לעתים חשוב לגדל את העוברים באינקובטור בעל מערכת צילום העוקבת אחר התפתחותם (אמבריוסקופ/ Time lapse), כך ניתן לבחון היטב את קצב גדילת העובר וחלוקת התאים. לעתים רבות מזהים חלוקה שאינה תקינה בחלק מהעוברים (כגון חלוקה מתא אחד ישירות ל-3 תאים או מ- 2 תאים ישירות ל-5), טכנולוגיה מסוג זה מהווה כלי לבחירת העוברים התקינים יותר.לעתים אף נשתמש באופציה של אבחון גנטי לעובר (PGT-A/PGS), כדי לאתר את העוברים התקינים יותר מבחינה גנטית, שהם בעלי פוטנציאל השרשה גבוה יותר. לסיכום – בירור כשלונות השרשה חוזרים מחייב מבט מקיף ומעמיק של כל הגורמים הרלוונטיים. חשוב ביותר במסגרת הבירור שלא "לשכוח" נדבכים חשובים ממנו , כגון בירור מעמיק של פוריות הגבר. בהצלחה!
אובחנת עם רזרבה שחלתית נמוכה/ ירודה?
עברת מספר טיפולי IVF במינונים גבוהים אשר הסתיימו באחד או יותר מהבאים? – העדר גדילה של זקיקים – שאיבת זקיקים ללא ביציות – העדר הפריה – עוברים באיכות נמוכה – העדר השרשה (אין הריון..) איך מתקדמים מכאן???? טיפולי IVF במינונים גבוהים אינם בהכרח הטיפול האידאלי למטופלות עם רזרבה שחלתית ירודה. אין זה נדיר לשמוע סיפורים על נשים עם רזרבה שחלתית ירודה אשר טופלו במינונים גבוהים ללא גדילה של זקיקים.. (ולא חשוב כמה גבוה היה המינון בו טופלו). נשים אלו יתויגו כ"לא מגיבות לטיפול" (non-responders) עם כל ההשלכות – הרפואיות והרגשיות. במקרים אחרים גדלים מעט זקיקים אשר חלקם "ריקים"? בסופו של תהליך מוחזר עובר אחד או שניים ואז עולה התהייה – מה הטעם במתן מינון גבוה?? במרכז הרב תחומי לפריון האשה והגבר אנו מאמינים בטיפולי IVF במינון נמוך במקרים בהם אובחנה רזרבה שחלתית ירודה. יתרונות המינון הנמוך: יחס זקיק-עובר ראוי להחזרה גבוה יותר לעתים גיוס מספר גבוה יותר של זקיקים עוברים באיכות טובה יותר הריון!!!
ספרמיופאגים (תאים בולעי זרע)
הפעם נספר לכם על תופעה נדירה של "ספרמיופאגים" (Spermiophages) = תאים אשכיים הבולעים את תאי הזרע. התמונות הבאות נגזרו מתוך סרטונים שצולמו ע"י ד"ר פשה איציקסון, מנהל מעבדת ה-IVF בביה"ח אסותא ראשל"צ, מדגימה שהופקה בניתוח MESA שבוצע ע"י ד"ר ברק. זהו המראה הכללי של הדגימה: ניתן לראות תאי זרע, כדוריות אדומות, ועוד תאים גדולים. מה הם? ראו את התמונות הבאות: תאי הזרע נצמדים אל התא העגול לאחר מס' שניות, תאי הזרע נבלעים על ידו הסבר: בגוף מתקיימים סוגים רבים של תאים בולענים (phagocyte), שהנם חלק ממשפחת כדוריות הדם הלבנות. לתאים אלו תפקיד חשוב במערכת החיסונית, הם מאתרים איומים על הגוף, ומשמידים אותם ע"י בליעתם. לעתים, המערכת החיסונית מזהה גם תאים טובים כאיומים, ותוקפת אותם (תגובה אוטואימונית). בנוגע לזרע – כאשר קיימת דלקת באשך, המערכת החיסונית של הגוף מגיבה בהתגוננות ונלחמת בגורמים המזיקים, אך עלולה לזהות אף את תאי הזרע כגורם מאיים ולתקוף אותם, כפי שרואים בתמונות למעלה. במקרה הספציפי הזה, במהלך ניתוח ה-MESA, ד"ר ברק ראה השפעה חריפה של דלקת על האפידידימיס, שגרמה לחסימתו ולתוצאה של העדר תאי זרע בשפיכה (אזוספרמיה חסימתית), סביר שדלקת זו גרמה גם להופעת הספרמיופאגים. מחקרים מראים על קשר בין המצאות ספרמיופאגים בזרע לבין חסימה אפידידימלית. בנוסף, מחקרים מראים על כך שלעתים תופעה של OTA בספירת הזרע (ריכוז + תנועתיות + מורפולוגיה מתחת לטווח התקין), יכולה להיות קשורה להמצאות ספרמיופאגים בזרמה. עיון נוסף בסרטונים, מראה גם את התמונה הבאה: מדובר בתופעת נוספת, של "אגלוטינציה" (Agglutination = הצטמדות) של הזרע – תאי הזרע נצמדים זה לזה ונצברים יחד. גם תופעה זו יכולה להיות קשורה להמצאות דלקת, ותגובה אוטואימונית של נוגדנים לזרע (Anti-sperm Antibodies). להרחבה נוספת בנושא, ראה במאמרים הבאים: 1, 2. בהצלחה!
תסמונת קליינפלטר וטסטוסטרון – מאמר המשך
במאמר הקודם הצגנו לכם סקירה העוסקת בתסמונת קליינפלטר ופוריות הגבר. במאמר הנוכחי נתמקד בקשר שבין תסמונת קליינפלטר לערכי טסטוסטרון, בחלק הנוגע לבריאות הגבר באופן כללי. טסטוסטרון להורמון טסטוסטרון חשיבות גבוהה לבריאות הגבר באופן כללי, ובפרט לפוריות הגבר. ההורמון מיוצר באשכים בהשפעת הפרשת הורמונים גונדוטרופינים (FSH ו-LH) מההיפופיזה במח. בהקשר לפריון הגבר – ההורמון מעודד את הליך ייצור הזרע באשך. בנוגע לבריאות הגבר – ההורמון עובר דרך זרם הדם, מגיע לרקמות שונות בגוף, ומסייע בבנייתן ותפקודן התקין. מהו אמצעי טיפול? כאשר רמות טסטוסטרון נמוכות, קיימים שני סוגי טיפולים להעלאת הערכים: טיפול בטסטוסטרון ישיר (בג'ל – אנדרוג'ל ועוד/ זריקות – טסטווירון, נבידו ועוד). עידוד הורמונלי של האשכים לייצר יותר טסטוסטרון (באמצעות טיפול תרופתי – אנסטרזול, איקקלומין/ זריקות – פרגניל, גונל F, מנופור, ועוד). האופן המומלץ לטיפול במאובחני קליינפלטר בעלי תסמונת קליינפלטר עלולים לסבול מבעיות בריאותיות שונות (כגון ירידה בצפיפות עצם – אוסטאופורוזיס, שומנים גבוהים בדם, יל"ד, סכרת, ועוד) בשל רמות טסטוסטרון נמוכות. חובה לטפל בכך. אך חשוב לדעת: נטילת טסטוסטרון ישיר, עשויה להיות נוחה יותר, ויתכן אף מומלצת יותר מבחינה בריאותית, אך בעלת השפעה שלילית על הפוריות. טסטוסטרון שניטל באופן ישיר, מגיע רק לזרם הדם ומסייע לבריאות, אך אינו מגיע לאשכים. בנוסף, בשל רמות טסטוסטרון תקינות בדם, המערכת ההורמונלית מזהה שקיים מספיק טסטוסטרון בגוף, ומפסיקה את ייצורו באשכים. תופעה זו פוגעת בפוריות. לכן, כל עוד שלא בוצע שימור פוריות לגבר, אין לטפל בשום אופן באמצעות טסטוסטרון ישיר, אלא רק באמצעות עידוד האשכים לייצר יותר טסטוסטרון. הפקת זרע אשכית כפי שנכתב במאמר הקודם, ברוב המוחלט של המקרים, נצטרך לנסות לבצע הפקת זרע מהאשך בפעולה כירורגית. לחשיבות הורמון טסטוסטרון השפעה גם על בחירת דרך הטיפול: רקמת האשך מייצרת זרע וכן טסטוסטרון. כאשר רקמות אשך נלקחות בניתוח, עלולה להיות לכך השפעה על פוטנציאל ייצור הטסטוסטרון באשך. לכן, בפרט במקרים של תסמונת קליינפלטר כאשר גודל האשכים מלכתחילה קטן יחסית, קיימת חשיבות גבוהה לניתוח בשיטת המיקרו טסה (MicroTESE), בה המנתח בוחן את רקמת האשך באמצעות מיקרוסקופ, נמנע מפגיעה ברקמות האשך וכלי הדם המזינים את הרקמות, ודוגם דגימות מיקרוסקופיות זעירות. זאת מלבד יעילות השיטה בנוגע להפקת זרע. בהצלחה!
תסמונת קליינפלטר, פוריות וגיל הגבר
תסמונת קליינפלטר – הפרעה כרומוזומלית המהווה גורם שכיח לאזוספרמיה. מה משמעות המשולש: קליינפלטר-גיל-פוריות? האם כדאי לבצע שימור פוריות בגיל צעיר? על כך ועוד – במאמר שלפניכם. מהי תסמונת קליינפלטר? המטען הגנטי של כל אחד ואחת מאיתנו "ארוז" בתוך תאי גופנו בצורת "כרומוזומים". ("כרומוזום" = האופן בו "ארוז" המטען הגנטי שלנו – DNA). בדיקת "קריוטיפ" מאפשרת לבצע ספירה של הכרומוזומים ולהציג את המבנה שלהם. בדיקה "תקינה" תציג 46 כרומוזומים = 22 זוגות כרומזומים "רגילים" + זוג אחד של כרומוזומי מין – בגבר XY, ובאשה XX. תאי הרבייה ("גמטות") – ביצית וזרע, כוללים מחצית מכמות הכרומוזומים – 23 בלבד. כיצד מגיעים אותם כרומוזומים לתאי הגוף? תא הזרע המכיל 23 כרומוזומים מתלכד עם הביצית המכילה אף היא 23 כרומוזומים, ויחד נוצר העובר (הביצית המופרית – "זיגוטה") המכיל 46 כרומוזומים. לעתים, במהלך התלכדות זו, נוצרת מערכת כרומוזומלית שונה מהמצופה. אחת התופעות היא תסמונת קליינפלטר – זכר שתאי הגוף שלו מכילים 47 כרומוזומים, כלומר כרומוזום מין אחד נוסף, ומבנה כרומוזומי המין שלו הוא XXY. קריוטיפ זה נקרא: XXY47. (קיימים מקרים בהם הקריוטיפ אינו זהה בכל התאים, חלק מהתאים יציגו מבנה רגיל – XY46, וחלקם יציגו – XXY47. מצב זה נקרא "מוזאיקה". לתופעה זו השפעה על ההשלכות הקליניות המתוארות להלן. שכיחות התסמונת באוכלוסיה: 1.5/1000 לידות. התסמונת אינה תורשתית – שכיחותה של התסמונת בקרב צאצאיו של גבר עם תסמונת קליינפלטר אינה שונה משמעותית משכיחותה באוכלוסיה. מהן ההשפעות? לתסמונת קליינפלטר עלולות להיות השפעות בריאותיות שונות. נתמקד באלו הנוגעות לפוריות: ייצור זרע – ברוב מוחלט של המקרים נראה העדר תאי זרע בזרמה – "אזוספרמיה". נפח אשכים – נפח האשכים בדרך כלל קטן מהממוצע. הורמונים – רמות ההורמונים האחראים על מערכת ייצור הזרע, יהיו שונים מהנורמה: רמות טסטוסטרון נמוכות מהנורמה, ורמות הורמונים גונדוטרופינים – FSH ו-LH גבוהות מהנורמה. (להרחבה בנושא, ראה כאן). תסמונת קליינפלטר מהווה גורם לכ-15% מכלל מקרי האזוספרמיה הלא חסימתית (NOA) על רקע כשל אשכי. הפקת זרע ברוב המקרים, כדי לבצע הפקת זרע, נדרש לבצע ניתוח כירורגי להפקת זרע מהאשך. ההגיון בפעולה הוא שלמרות שלא נצפו תאי זרע בבדיקת הזרע ואף בחיפוש זרע מעמיק, ייתכן ומתקיים ייצור זרע מסויים באשך, אך הוא אינו מספק ברמה כזו שנראה את תאי הזרע עוברים את הדרך הארוכה בתוך הגוף מהאשך ועד לשופכה. לכן, אנו מנסים לאתר את תאי הזרע המיוצרים ישירות ברקמת האשך. רקמת אשך נדגמת בניתוח ומועברות למעבדה לצורך חיפוש תאי זרע. ייצור הזרע באשך אינו הומוגני, ויתכן וקיימים באשך אזורים מסוימים בהם מתקיים ייצור זרע. לכן, קיימת חשיבות גבוהה לביצוע ניתוח להפקת זרע בשיטת המיקרוטסה (MicroTESE), בה המנתח בוחן את רקמת האשך (אבוביות האשך) באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי, ובוחר את הטובות שבהן. גיל הגבר לגיל הגבר השפעה קריטית על ייצור הזרע ברקע של תסמונת קליינפלטר. ככל שהגבר צעיר יותר, פוטנציאל מציאת הזרע גבוה משמעותית: בגילאי ה-20 הסיכוי להפקת זרע בניתוח בשיטת המיקרוטסה למאובחנים עם קליינפלטר הינו כ-70% ומעלה (באופן כללי). בעוד שמעל גיל 35 הסיכויים הם פחותים משמעותית. כמו כן, גודל האשכים הינו דינמי. במקרים של תסמונת קליינפלטר, קיימת סבירות כי נפח האשכים יקטן עם עליית הגיל. כך שאחוז הרקמה הנלקחת בניתוח בגיל צעיר מכלל האשך, הינו נמוך יותר באופן יחסי. לכן, קיימת חשיבות גבוהה לביצוע ניתוח בגיל צעיר ככל שניתן. הפקת זרע בניתוח או בחיפוש? להבנה בנוגע להשפעת הגיל על פוריות הגבר, חשיבות רבה גם באותם מקרים בהם נמצאו תאי זרע בודדים בחיפוש. חשוב להבין, שלמרות שנמצאו תאי זרע בזירמה, קיימת עדיפות לביצוע הפקת זרע יעילה ומשמעותית יותר באמצעות ניתוח, זאת לצורך שימור פוריות עתידי. (בנוסף לכך, תאי זרע המופקים בניתוח מרקמת האשך, לעתים רבות הינם באיכות טובה יותר ביחס לתאים הנמצאים בזרמה, בשל העובדה שתאים אשכיים הינם "טריים" יותר, ונחשפו במידה פחותה לרעלנים שונים בגוף העלולים לפגוע באיכות הזרע). טיפול בטסטוסטרון בגיל צעיר במאמר המשך, הרחבנו על חשיבות הורמון הטסטוסטרון לפוריות ולבריאות הגבר, ועל דרכי הטיפול השונות להעלאתו, בפרט ביחס לתסמונת קליינפלטר. נושא זה רלוונטי גם להחלטה על ניתוח בגיל צעיר: לאחר שביצענו שימור פוריות באמצעות ניתוח להפקת זרע. ניתן לטפל בטסטוסטרון באמצעות נטילת טסטוסטרון ישיר. פעולה זו מעניקה לגבר אורח חיים בריא, ומאפשרת לו להנות מאיכות חיים טובה כבר בשלב מוקדם וצעיר יותר. הכנה הורמונלית נתון נוסף שיש לשים לב אליו בנוגע להפקת זרע, בפרט עם רקע של תסמונת קליינפלטר, הינו הכנה הורמונלית לניתוח. להורמון "טסטוסטרון" תפקיד חשוב בתהליך ייצור הזרע. בשל שכיחות גבוהה של רמות טסטוסטרון נמוכות. חשוב להקפיד על טיפול הורמונלי המותאם באופן אישי ע"י רופא אנדרולוג – מומחה לפוריות הגבר. על מנת להביא את המטופל לניתוח כאשר פוטנציאל הפקת זרע הינו מיטבי. איתור תסמונת קליינפלטר בגיל צעיר מהאמור ניתן להבין את החשיבות באיתור מוקדם במידת האפשר של בעלי תסמונת קליינפלטר, כדי שיהיה ניתן להעניק להם טיפול מותאם בגיל צעיר. במדינת ישראל, רוב הגברים הצעירים עוברים בדיקה גופנית בתהליך המיון לצה"ל בלשכת הגיוס. במהלך הבדיקה נמדד אף גודל האשכים. חשוב מאד: במידה וצויין כי נפח האשכים קטן, יש לפנות להמשך בירור אצל מומחה לפוריות הגבר, להתייעץ עמו בנוגע לביצוע בדיקת קריוטיפ, ובמידה ואותרה תסמונת קליינפלטר, יש לשקול הפקת זרע בגיל צעיר, כדי לדאוג לעתיד הגבר מבחינת פוריותו ומבחינת בריאותו. בשורות טובות!
פרופיל הורמונלי לגבר – מדריך
פרופיל הורמונלי לגבר – איך מפענחים? מה הוא אומר לנו? מהי חשיבותו לבירור פוריות הגבר?על כך ועוד – במאמר הבא. מדוע זה חשוב? בדרך כלל, המדד הראשוני לפוריות הגבר, הינו בדיקת זרע. חשוב לדעת, שאכן מדובר במדד ראשוני בלבד, ולעתים רבות, קיים הצורך לביצוע פרופיל הורמונלי להרחבת הברור. דוגמא – נניח ובבדיקת הזרע לא נמצאו תאי זרע כלל (אזוספרמיה), הדבר, כמובן, עלול לעורר דאגה. אולם, במידה והפרופיל ההורמונלי יצביע על רמת FSH תקינה (פירוט בהמשך), תהה בכך צפירת הרגעה, כיון שהדבר מלמד אותנו שבסבירות גבוהה אין כאן כשל בייצור הזרע באשך, אלא בעיה שמקורה במעבר הזרע מהאשך ועד לשפיכה (בשל חסימה/ קושי בשפיכה, ועוד) – אזוספרמיה חסימתית. (חשוב לציין כי קיימים מקרים בהם קיים ייצור זרע ראשוני באשך אך הוא נעצר בשלב התחלתי – Maturation arrest. במקרים אלו נראה רמות FSH תקינות, למרות שמדובר באזוספרמיה לא חסימתית על רקע כשל אשכי. נדגיש כי מדובר במקרים נדירים יחסית). לסיכום – בדיקת הזרע מלמדת אותנו על מצב הזרע כאן ועכשיו, הפרופיל ההורמונלי עשוי לשפוך על פוטנציאל ייצור הזרע באשך, ולעתים אף להעניק לנו כלים טיפוליים. הפרופיל ההורמונלי המדדים העיקריים בפרופיל הם: FSH LH Testosterone ההורמונים FSH ו-LH נקראים יחד "גונדוטרופינים" (= גונדו – אשכים, טרופינים – מזינים, כלומר: ההורמונים המשפעלים את האשכים). FSH הורמון המופרש מההיפופיזה במח, עובר דרך זרם הדם, ומשפיע על פעילות תאי סרטולי באשך (תאי הסרטולי מרכיבים את דפנות אבוביות הזרע, ואחראים על פעילות תקינה של ייצור זרע ועל ויסות ייצור טסטוסטרון). כאשר מתקיים ייצור זרע תקין באשך, תאי סרטולי מפרישים הורמון אינהיבין B, הפועל חזרה על ההיפופיזה כמשוב שלילי על מנת להפחית את הפרשת הורמון FSH. לכן, רמה גבוהה של הורמון FSH, מעידה, פעמים רבות, על כך שההיפופיזה אינה מקבלת משוב מספק מהאשך, וממשיכה להפריש את הורמון ה- FSH, כנראה בעקבות קושי בייצור זרע באשך. לעומת זאת, רמת FSH נמוכה מהנורמה, עשויה להצביע על עיכוב בהפרשת ההורמון מההיפופיזה, וכתוצאה מכך חסר הגרוי ההורמונלי שיגרום לאשך לייצר זרע (במקרה זה, לעתים, ניתן לתת את ההורמון באופן מלאכותי, בזריקות, ולעודד את האשך לייצר זרע). חשוב לדעת – הגבול העליון של הנורמה להורמון FSH, המופיע במדדים של קופות החולים (14-18), אינו רלוונטי לפוריות הגבר, והמספר המראה על פעילות תקינה של האשך, נמוך משמעותית. רמה תקינה של FSH היא 1.5-6. LH הורמון המופרש מההיפופיזה במח, עובר דרך זרם הדם, ומשפיע על פעילות תאי ליידיג באשך. תאי ליידיג הינם אלה האחראיים על ייצור הורמון הטסטוסטרון. הורמון ה- LH נבחן תמיד יחד עם הורמון טסטוסטרון. בדומה להורמון FSH, גם ייצור הורמון LH מושפע ממשוב שלילי באשך – הורמון הטסטוסטרון פועל על ההיפופיזה במשוב שלילי להפחית בהפרשת ההורמונים הגונדוטרופינים (FSH ו-LH). בדרך כלל, רמה גבוהה של הורמון ה- LH, מעידה על קושי של האשכים לייצר טסטוסטרון. לעתים, למרות רמה גבוהה של LH, נראה רמה תקינה של טסטוסטרון. הדבר עשוי להעיד על קושי מסוים בייצור רמה תקינה של טסטוסטרון, ויכול להשליך על ההחלטה בנוגע לטיפול הורמונלי לגבר. Testosterone הורמון המיוצר באשך ולו שני תפקידים: בריאות הגבר, ופוריות הגבר. הורמון הטסטוסטרון מיוצר ע"י תאי ליידיג באשך, שם הוא מהווה שחקן חשוב בהליך ייצור הזרע. ההורמון עובר דרך זרם הדם לרקמות שונות בגוף, ומסייע בבניית עצמות, מסת שריר, ריכוז, ערנות ועוד. רמה נמוכה של הורמון הטסטוסטרון ("היפוגונדיזם"), עלולה להשפיע על שני התפקידים שלו: בריאות הגבר, ופוריות הגבר. חשוב לדעת – גבול תחתון של הנורמה להורמון טסטוסטרון, המופיע במדדים של קופות החולים, רלוונטי בעיקר לנושא של בריאות הגבר, אך בנוגע לפוריות הגבר, לעתים רבות רצוי לטפל הורמונלית כדי להגיע לרמה גבוהה יותר. להורמון טסטוסטרון מספר רכיבים, בבדיקת דם נבדקים שניים מהם: המדד העיקרי הוא רמת הטסטוסטרון הכללית בדם – Total testosterone. מדד נוסף הינו Free testosterone, המייצג את הורמון טסטוסטרון שאינו נקשר לאלבומין ול-SHBG, והינו "חופשי" להקשר לרקמות היעד בגוף בהם הטסטוסטרון פועל. הורמונים נוספים הורמונים נוספים הקשורים לאבחון רמת טסטוסטרון הם: הורמון E2 Estradiol – הורמון נשי (אסטרוגן), הקיים ברמה נמוכה יותר גם אצל הגבר. הורמון זה הינו תוצר של טסטוסטרון, ונותן לנו מידע לגבי פעילות הטסטוסטרון בגוף. לעתים נראה רמה נמוכה של טסטוסטרון, אך רמה גבוהה של E2 (שכיח יותר עם רקע של משקל עודף), נתון זה נלקח בחשבון על ידי הרופא האנדרולוג (מומחה לפוריות הגבר) בהחלטתו על טיפול תרופתי, כאשר רלוונטי. הורמון SHBG (גלובולין קושר הורמוני מין = Sex-Hormone Binding Globulin) – מושפע מהורמוני המין, רמתו עולה בעקבות נוכחות אסטרוגן ויורדת בעקבות נוכחות טסטוסטרון (אנדרוגנים), לכן מדידתו יכולה להיות רלוונטית לאבחון מדוייק יותר של פעילות האשכים לייצור טסטוסטרון, בעיקר ביחס למדידת טסטוסטרון חופשי. בדיקה נוספת היא Free androgen index – המעניקה מידע על היחס בין טסטוסטרון ל-SHBG, ונותנת אבחון מדוייק יותר לרמת הטסטוסטרון החופשי. 2 הבדיקות האחרונות, בדומה לבדיקת Free testosterone, רלוונטיות בעיקר במקרים של ירידה ברמות טסטוסטרון על רקע של משקל עודף. Prolactin הורמון המופרש מהיפופיזה. רמות גבוהות של פרולקטין (היפרפרולקטינמיה) עלולות לגרום לפגיעה בתפקוד המיני, וכן לתופעות בריאותיות נוספות (כגון לחץ תוך עיני, ועוד). רמות גבוהות של פרולקטין עלולות להופיע בעקבות גידול שפיר בהיפופיזה, במקרה שנראו רמות גבוהות מהנורמה, יש לבצע בירור נוסף – MRI מח לאבחון ההיפופיזה, ובהתאם לתוצאות לפנות לטיפול ומעקב ע"י אנדוקרינולוג (בדרך כלל מדובר בטיפול תרופתי בלבד). לעתים יש צורך לבדוק גם את הורמוני בלוטת התריס (כגון: TSH, T3, T4), וגם את בלוטת יותרת הכליה – האדרנל. וריקוצלה וטסטוסטרון לפרופיל ההורמונלי חשיבות רבה בנוגע לקבלת החלטה בנוגע לתיקון וריקוצלה, במידה ואובחן. כאשר רמות הטסטסטרון יכולות להעניק לנו אינדיקציה בנוגע להשפעת הוריקוצלה על תפקוד האשך. הוראות לביצוע פרופיל הורמונלי פרופיל הורמונלי מבוצע בבדיקת דם. אין צורך בצום או הכנות מיוחדות טרם ביצוע הבדיקה, למעט בדיקת פרולקטין, לה נדרשת ערות של שלוש שעות טרם הביצוע. להרחבה בנושא "טיפול הורמונלי לפריון הגבר", ראה כאן.
קורונה ופוריות – מה אנחנו יודעים?
מאי 2020, נגיף הקורונה (COVID 19) משפיע עלינו מכל בחינה – בריאותית, כלכלית, נפשית, ועוד. עכשיו, כשאנחנו כבר מכירים אותו מזה זמן, הגיע הזמן לשאול: קורונה ופוריות – מה הן ההשלכות? מה ידוע לנו? שאלות רבות עולות באויר, כמו: האם מספיק בטוח לבצע טיפולי פוריות (IVF) בתקופת הקורונה? קיים סיכון להעברת הנגיף מהאם לעובר? נגיף הקורונה יכול לעבור דרך נוזל הזרע? מהי השפעתו על פוריות הגבר? ועוד… כמובן שלעולם הרפואה דרוש עוד זמן כדי לצבור את הידע הדרוש ולתת תשובות מדוייקות, אבל לטובת השאלות הרבות שאנו מקבלים ממכם – ציבור המטופלות והמטופלים, ננסה בשורות הבאות לעשות קצת סדר. טיפולי פוריות וקורונה ברחבי העולם קיימות גישות מעורבות בנושא קיום טיפולי פוריות כאשר הנגיף עדיין נוכח, במדינות שונות בארה"ב הטיפולים בוצעו ומבוצעים ללא כל הפסקה, מדינות אחרות נקטו בגישה שונה. מדינת ישראל, בתור מעצמה עולמית בתחום טיפולי הפוריות וממובילות המאבק בנגיף הקורונה, נקטה גישה זהירה בנושא – בתחילה טיפולי הפוריות נאסרו כליל, הטיפולים הותרו בהדרגה, וכיום הטיפולים מתקיימים לרוב האוכלוסיה (למעט נשים מקבוצות סיכון) בכפוף לנהלי בטיחות מחמירים. מהמידע הנאסף בעולם ביחס לקורנה ופוריות, נראה שמדובר בגישה נכונה, כאשר הזהירות הננקטת שומרת במידת הנדרש על המטופלות ועל העוברים. הנגיף יכול לעבור מהם לעובר? בזהירות הנדרשת, ניתן להשיב שאין חשש בדבר. מחקרים שונים בנושא שנערכו בעולם, מספרים על נשים הריוניות שנדבקו בנגיף, ולאחר הלידה התינוק נבדק ואובחן כשלילי לקורונה. הנגיף יכול לעבור דרך נוזל הזרע? בנושא הזה אין תשובה ברורה, מחקרים מסויימים מראים שאין חשש כזה, ואחרים מצביעים על חשש נמוך. במהלך קיום יחסי מין עם חולה בנגיף, ישנה סבירות גבוהה להידבק בגלל הקרבה הפיזית כמובן, אך כרגע קשה לענות על התשובה האם ניתן להדבק רק דרך העברת נוזל הזרע. באיזו מידה משפיע נגיף הקורונה על פוריות הגבר? הדבר הראשון שחשוב לדעת, הוא שהקורונה אינה שונה מכל מחלה אחרת המלווה בחום, העלולה להשפיע באופן זמני על פוריות הגבר, למשך זמן של שישה עד עשרה שבועות מתום המחלה. לכן, יש להתחשב בכך כאשר מתכוננים לבצע בדיקת זרע לצורך אבחון, ובודאי ביחס לניתוח להפקת זרע על רקע אזוספרמיה – חשוב להמתין לפחות שישה שבועות טרם הפעולה, כדי לתת לגוף להתאושש. ביחס לשאלה האם לנגיף הקורונה השפעה מעמיקה יותר, מחקר מסויים מצביע על שינוי בפרופיל ההורמונלי בקרב גברים שחלו בנגיף, וכן בנתיחה שלאחר המוות, נראתה המצאות של הנגיף באשכים, והשפעה של דלקת על תאי הזרע שבאשכים. עם זאת, קשה לענות על השאלה האם מדובר בפגיעה זמנית בלבד, או משהו מעבר לכך. מאחלים לכולם בריאות שלימה ובשורות טובות!
טיפולי IVF במינון נמוך
מה ידוע לנו היום על טיפולי IVF במינון נמוך בקרב נשים הסובלות מעתודה (רזרבה) שחלתית ירודה? ובכן, בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים רב-מרכזיים מבוקרים אשר הצליחו לשפוך לא מעט אור על השאלה החשובה הזו. ברוב המחקרים הרלוונטיים נעשתה השוואה בין 2 קבוצות נשים הסובלות מרזרבה שחלתית ירודה – קבוצה א' – טופלה במינונים נמוכים של FSH (150 יחידות) קבוצה ב' – טופלה במינונים גבוהים של FSH (450 יחידות) באופן לא מפתיע, הראו מרבית המחקרים שמתן מינוני FSH גבוהים אינו מעלה את שעור ההריונות ובחלק גדול מן המקרים אף מוריד אותו משמעותית. במרפאתי אני נפגש עם מטופלות רבות הסובלות מרזרבה שחלתית ירודה. רובן ככולן עברו "אין ספור" טיפולי IVF במינונים גבוהים, ללא הצלחה. התוצאות חוזרות על עצמן.. – העדר גדילה של זקיקים (בנשים אשר מגדלות זקיק כל חודש על בסיס טבעי…) – שאיבת זקיקים ללא ביציות – העדר הפריה – עוברים באיכות נמוכה – העדר השרשה (אין הריון..) מה ההיגיון בשימוש חוזר ונשנה במינונים גבוהים במקרים הללו???
