ניתוחים להפקת זרע

ניתוחים להפקת זרע

המידע הבא מיועד למועמדים לניתוח כירורגי להפקת זרע על רקע 'אזוספרמיה'. ומטרתו היא להעמיד בפני המטופל את האפשרויות העומדות לפניו, כדי שידע לבחור בהליך הנכון והמתאים ביותר עבורו.

לתשומת לבכם, המידע רלוונטי לבעלי אזוספרמיה שאינה חסימתית (NOA = No Obstructive Azoospermia) בלבד.

לפני שאנו ניגשים להסביר על ניתוח, חשוב לחדד את הענין בביצוע 'חיפוש זרע מעמיק' במעבדה אנדרולוגית איכותית טרום הניתוח, כדי לנסות ולמצוא זרע בזרמה ולחסוך את הצורך בניתוח (לעתים רצוי לנסות שוב סמוך למועד הניתוח, במיוחד במקרים בהם ניתן טיפול הורמונלי – ראה בהמשך).

הקדמה

בתור הקדמה, נציין שהדבר החשוב ביותר כשניגשים לניתוח, הוא ההבנה שכדי לבצע הפקת זרע יעילה בניתוח, אין להתייחס להליך כאל עוד ניתוח בו איננו זקוקים אלא לחדר ניתוח סטרילי ומנתח מיומן, אלא מדובר בהליך מורכב, שראשיתו בהכנת המטופלים (הגבר והאשה) בצורה מיטבית, דרך ביצוע ניתוח בזמן הנכון, שיתוף פעולה עם מעבדות איכותיות לטיפול בזרע ובביציות, ועוד ועוד.

ביצוע ניתוח יעיל להפקת זרע, מורכב מסדרת פעולות שיש לדאוג לכך שכל אחת מהן תבוצע ברמה המקצועית הגבוהה ביותר, ותהיה מסונכרנת באופן מדויק עם האחרות, כדי לעשות את כל המאמצים להגיע לתוצאה המיוחלת.

הפרקים:

1. הניתוח
2. מעבדה
3. זמן
4. נקודות נוספות

פרק 1 – הניתוח

מיומנות המנתח בביצוע הניתוח חשובה מאד, יש לברר על הרופא המטפל, ולוודא שמדובר במנתח מנוסה שכבר ביצע במהלך הקריירה מאות ניתוחים מוצלחים.

ישנם 2 סוגי ניתוח עיקריים: טסה (TESE), ומיקרו טסה (Micro-TESE).

(ישנה אפשרות נוספת – הפקת זרע באמצעות דיקור במחט (TESA/TEFNA), המבוצעת באמצעות דיקור האשכים במחט ושאיבת הרקמה, כאשר באפשרות השניה מדובר על מחט פרפרית דקה ודיקור במקומות רבים יותר. לא נתמקד כאן באופציה זו לסוגיה השונים, כיוון שהינה פחות רלוונטית מכמה סיבות, ראשית, אחוזי ההצלחה שלה נמוכים משמעותית גם ביחס לטסה הרגיל. שנית, כיוון שמדובר בדקירה 'על עיוור' דרך העור, והרופא המבצע אינו רואה דרך אלו רקמות הוא עובר, הסיכונים לפגיעה באשך גבוהים יותר).

הבדלים בביצוע הניתוח

ביחס לאופן הביצוע, ההבדל בין הגישות הוא שניתוח טסה רגיל, מבוצע באמצעות פתיחה מינימלית של מעטפת האשך, ללא חיפוש ברקמה.

במהלך הניתוח מתבצע חיתוך במעטפת האשך, ונלקחת דגימת רקמה ממספר מוקדים באופן אקראי. המנתח אינו בוחן אם הרקמה הנלקחת מתאימה יותר למציאת זרע, אלא מחליט מראש על האזורים המועדפים על פי המחקר ובהתאם לנסיונו. מדובר בניתוח בעל משך זמן קצר יחסית (כחצי שעה).

לעומת זאת, בניתוח מיקרו טסה מבוצעת חשיפה נרחבת של פנים האשך, באמצעות הוצאת האשך ממעטפת האשך.

המנתח בוחן בקפידה באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי בעל הגדלה גבוהה את אבוביות האשך, בעזרת פינצטה מיקרו-כירורגית עדינה מבוצע בהן חיפוש מדוקדק, והמנתח בוחר לקחת רק את אלו שנראות מעובות, אשר הינן בעלות סיכוי גבוה יותר להימצאות תאי זרע בתוכן. סה"כ נלקחות דגימות ממספר רב של מוקדים (15-20 בממוצע) על פני כל האשך, אך מכל מקום נלקחת דגימה מזערית ומדויקת. מדובר בניתוח בעל משך זמן ארוך יותר (שעתיים וחצי עד שלוש).

יתרונות ניתוח מיקרו טסה

בביצוע ניתוח בגישת המיקרו טסה, למנתח ישנם כלים משמעותיים לראיה טובה יותר – מיקרוסקופ עצמתי בעל תאורה חזקה.

כמו כן, כלי ניתוח מיקרו כירורגיים, המאפשרים ביצוע פעולות עדינות ומדוייקות יותר. (את ההבדל ביניהם לבין הכלים הרגילים ניתן לראות רק במיקרוסקופ).

להלן פירוט היתרונות לניתוח בשיטת המיקרו טסה:

1) הפקת הזרע

סריקה דקדקנית של אבוביות האשך, ממצה באופן מקסימלי את האפשרות למציאת זרע בניתוח. ייצור הזרע ברקמת האשך עשוי להיות הטרוגני: באופן שונה בין האשכים, וכן הבדל בין חלקים שונים באותו אשך. בניתוח מיקרו טסה בו נלקחת דגימת רקמה מכל אזור באשך, נשללת באופן כמעט ודאי האפשרות להחמצה של אזור מסויים באחד האשכים, שהינו בעל סיכוי גבוה יותר לייצור זרע.

במהלך ניתוח מיקרו טסה,  כל דגימה הנלקחת על ידי המנתח, עוברת ישירות למעבדה לחיפוש ראשוני, והמנתח מקבל משוב מיידי לגבי התכנות המצאות זרע בדגימה, כך הוא יכול לנהל את הניתוח טוב יותר ולהתמקד באיזורים בעלי פוטנציאל גבוה יותר להפקת זרע.

כמו כן, כמות הזרע המופקת בניתוח, עשויה להיות גדולה יותר במיקרו טסה מאשר בטסה, בשל בחירת הרקמה הסלקטיבית, כאשר בסך הכללי, יחד עם זאת שכמות הרקמה הכללית הנלקחת הינה קטנה יותר, אך היא בעלת סיכוי גבוה יותר להמצאות תאי זרע בתוכה. לעומת זאת בטסה רגיל, בשל העובדה שבחירת הרקמה הינה אקראית, למרות שכמות הרקמה הכללית הנלקחת גדולה יותר, החלק בה המתאים להמצאות תאי זרע, קטן יותר.

2) פגיעה באשך

בכל ניתוח קיים חשש לפגיעה באשך, כגון פגיעה בייצור הטסטוסטרון ועוד, ממספר סיבות:

א. לקיחת הרקמה – רקמה הנלקחת בניתוח אינה חוזרת, רקמה זו משמשת את האשך בין השאר בייצור טסטוסטרון, כאשר יש באשך פחות רקמה, בעצם 'בית החרושת' לטסטוסטרון הפסיד מספר מכונות ייצור, עלולה להיגרם בעקבות זאת ירידה בייצור הטסטוסטרון. מבחינה זו, ישנה עדיפות למיקרו טסה, שבמסגרתו בסך הכללי נלקחת מהאשך רקמה מועטה באופן יחסי, כמות הנמוכה משמעותית מטסה רגיל.

ב. כלי הדם – באשך ישנם כלי דם רבים המזינים את הרקמות השונות, וכאשר הם נפגעים, הרקמה המוזנת על ידם 'מתה', הופכת לצלקתית, ואבדה את יכולת הייצור שלה (זרע וטסטוסטרון). כלי דם אלו כל כך זעירים, שאין כל אפשרות לראות אותם ללא שימוש במיקרוסקופ ניתוחי.

במהלך ניתוח מיקרו טסה, המנתח בוחן בעזרת המיקרוסקופ את הדגימה הנלקחת, ומוודא שבדרך אליה, הוא אינו פוגע בכלי הדם המקיפים אותה. מלבד הרצון שלא לפגוע בכלי הדם, המנתח חייב לעשות כן בגלל הליך הניתוח, כיוון שדם מסתיר את שדה הראיה ואינו מאפשר למנתח לבחור ברקמות הטובות יותר.

לעומת זאת בניתוח טסה רגיל, בו לא נעשה שימוש במיקרוסקופ (גם אם נעשה שימוש ב-'לופה' להגדלה), אין למנתח אפשרות לזהות כלי דם אלו כדי להיזהר מפגיעה בהם.

כמו כן, בכל ניתוח מטבע הדברים ישנם כלי דם שנפגעים כתוצאה מחיתוך, ועל מנת לעצור את הדימום, המנתח צורב אותם במחט חשמלית ייעודית. הצריבה אמנם עוצרת את זרימת הדם, אך באותה פעולה גם ממיתה את כלי הדם הנצרבים. המחט בה נעשה שימוש במיקרו טסה לצורך הצריבה, היא דקה ביותר, ועביה הוא רק כשליש מהמחט בה נעשה שימוש לצריבה בטסה הרגיל, כך שהחלק היחסי של כלי הדם הנפגעים כתוצאה מצריבה, הינו מועט ביותר באופן משמעותי.

כאשר מדובר על אשכים של אדם המאובחן עם אזוספרמיה, שמראש מדובר על מצב שהם אינם מתפקדים כראוי, ישנה חשיבות רבה לעשיית כל המאמצים על מנת למזער את הפגיעה ככל שניתן.

3) מבחינה אמבריולוגית (חיפוש זרע במעבדה)

בנקודה זו של חשיבות המעבדה והקדשת זמן מירבי לצורך החיפוש, ניגע בהרחבה בהמשך, כאן רק נחדד כי במסגרת הזמן שיש במעבדה לצורך ביצוע חיפוש הזרע ברקמה, כאשר מגיעה דגימה רחבה, על האמבריולוגים לעבוד על כמות חומר רבה יותר, ומכאן שהאפשרות למיצוי החיפוש בכל הדגימה במסגרת הזמן הדוחק, קטנה יותר. לעומת זאת במיקרו טסה, מגיעה למעבדה רקמה מדויקת ומועטה יחסית, האמבריולוגים עובדים על פחות חומר, והאפשרות למיצוי החיפוש וביצועו בצורה מדוקדקת בכל הרקמה, גבוהה יותר.

מחקרים רבים מראים עדיפות מובהקת מבחינה סטטיסטית על ביצוע ניתוח בשיטת המיקרו טסה, מבחינת הפקת זרע יעילה, ורמה נמוכה יותר של סיבוכים ופגיעה באשכים (ראה למשל כאן וכאן וכאן וכאן).

לסיכום, יתרונות בניתוח בגישת מיקרו טסה על פני טסה:

• שימוש במיקרוסקופ, המספק יכולת ראייה חדה ואיכותית, ומאפשר ביצוע פעולות עדינות ומדוייקות
• הפקת זרע מדויקת ובכמות גדולה יותר
• פגיעה מינימלית באשך
• יעילות רבה יותר בביצוע חיפוש הזרע במעבדה

פרק 2 – מעבדה

לפני ביצוע הניתוח, לא די בבדיקת סוג הניתוח ויכולותיו של המנתח. וישנם נתונים נוספים שיש לבדוק.

מקצועיות המעבדה

במהלך הניתוח, המנתח אינו רואה את תאי הזרע ברקמות, אלא רק מזהה רקמות בעלות פוטנציאל גבוה יותר להפקת זרע (כאשר הניתוח מבוצע בגישת המיקרו טסה).

רקמת האשך שנלקחה בניתוח מועברת למעבדה אמבריולוגית ביחידת ה-IVF, בה מתבצע חיפוש על מנת לנסות ולמצוא את תאי הזרע.

לחיפוש זה ישנה חשיבות קריטית ביותר לשם הצלחת ההליך כולו. כאשר במקרים רבים, חיפוש מדוקדק במעבדה איכותית, הניב תוצאות משמעותיות ביותר, לעומת חיפוש רגיל במעבדה בינונית.

בכל מעבדת IVF ישנן 2 התמחויות שונות: התמחות אמבריולוגית, הכוללת בתוכה את כל מה שקשור לביצית החל משלב ההפריה ואילך, כגון הזרקת זרע לביצית, מעקב אחרי התפתחות הביציות המופרות, ועוד. והתמחות אנדרולוגית, כלומר איתור תאי זרע.

לפני ביצוע ניתוח, מומלץ מאוד לברר על רמת מעבדת בית החולים, ולא להסתפק בבירור כללי על איכותה, אלא על התמחות האמבריולוגים העובדים בה, ומיומנותם מבחינה אנדרולוגית לאיתור תאי זרע.

כמו כן חשוב לבדוק את רמת האחריות שלוקח הרופא המנתח, על ביצוע חיפוש מיטבי במעבדה.

העברת דגימה למעבדה חיצונית

חשוב לבדוק את האפשרות להעברת חלק מהדגימה לחיפוש מדוקדק במעבדה אנדרולוגית חיצונית, אשר מתמחה באיתור תאי זרע, כדי למקסם את החיפוש ברקמה. כאשר גם בנקודה זו, כדאי לוודא שהמנתח לוקח בעצמו אחריות על העברת הדגימה למעבדה חיצונית, באופן שבו המעבדה מחוייבת לרופא, ולפיכך הסיכויים להשקעה מאומצת ומירבית לסריקה מדוקדקת של כל הרקמה לצורך איתור התאים, גבוהה יותר.

לסיכום, נקודות חשובות מבחינת המעבדה:

• מומחיות ומיומנות איתור תאי זרע
• אחריות המנתח על תפקוד המעבדה
• אופציה להעברת דגימה למעבדה חיצונית המתמחה באיתור תאי זרע נדירים

פרק 3 – זמן

לרכיב הזמן מספר משמעויות קריטיות:

מבחינה אמבריולוגית

כאשר למעבדה יש טווח זמן ארוך לצורך החיפוש, הסיכויים לביצוע חיפוש מדוקדק במסגרתו תסרק הרקמה כולה לשם איתור תאי זרע, גבוהים הרבה יותר.

מסיבה זו, יש לבדוק מראש את זמן שאיבת הביציות – כאשר שאיבת הביציות מתבצעת בסמוך לניתוח, לעובדים במעבדה ישנו טווח זמן קצר יחסית לחיפוש. לכן מומלץ לבצע הניתוח בפרק זמן מתאים (כ-10 עד 24 שעות) לפני השאיבה, לצורך השארת טווח זמן מספק לביצוע חיפוש מדוקדק בנינוחות.

מבחינת ביצוע הניתוח

גם מבחינת אופן ביצוע הניתוח ישנה חשיבות רבה לרכיב הזמן:

אם נסכם את הכתוב מקודם, לניתוח בשיטת המיקרו טסה ישנן 2 יתרונות עיקריים – הפקת זרע ממצה, ופגיעה מינימלית באשך.

מבחינת הפקת הזרע, חשיבות הזמן מתבטאת בנסיונות למקסם את הפקת הזרע.

מבחינת פגיעה באשך – כל הפעולות המבוצעות סביבות הניתוח, כגון הוצאת פנים האשך מחוץ למעטפת האשך, ובמיוחד החיפוש בתוך אבוביות האשך כדי למצוא את הטובות שבהן, צריכות להתבצע בזהירות ובעדינות מירבית כדי להמנע מטראומה חריפה, מה שמחייב עבודה רגועה שאינה תחת לחץ זמן.

כמו כן, מבחינת זהירות שלא לפגוע בכלי דם וכדומה, מדובר בפעולות עדינות מאד, שלחץ זמן וביצוען בזריזות יתר, עלול להיות כרוך בחוסר זהירות מספקת על מנת לבצען בדייקנות מלאה.

מבחינת איכות הביציות

מבחינת הזמן ישנה חשיבות גדולה גם לאיכות הביציות:

ביציות שנשאבו כבר מגוף האישה, מאבדות עם הזמן מטריותן ומכשירותן. הסיכויים להצלחת ביצוע ההפריה עמן, פוחתים ברמה מסוימת ככל שמתקדם הזמן (הזמן התקין הוא המתנה של מקסימום 4 שעות, כאשר כמובן רצויה המתנה קצרה יותר).

לכן ישנה מעלה גדולה לביצוע שאיבת ביציות בהפרש זמן מתאים מהניתוח, משום שבאופן זה תאי הזרע שנמצאו לאחר החיפוש המתמשך, כבר מוכנים וממתינים להפריה, המתבצעת באופן מיידי לביציות הטריות.

כמו כן בכל ביצוע ההליך (ניתוח+IVF) חשוב להקפיד על תיאום טכני רב כדי לסנכרן ולתזמן בצורה מדויקת את ביצוע הניתוח להפקת זרע יחד עם שאיבת הביציות, כדי שיבוצעו בתיאום מלא זה עם זו, תוך השארת טווח זמן מתאים ביניהם לצורך החיפוש. כאשר מבחינה זו ישנה מעלה לרופא המבצע בעצמו את 2 הפעולות, ויכול לתאם ביניהן באופן מדויק. כמו כן למנתח המתמחה גם בפריון האשה, שהאשה עוברת אצלו את הליך ההכנה ההורמונלית ושאיבת הביציות, ישנה ראיה רחבה יותר של המקרה הרפואי על כל צדדיו.

לסיכום, חשיבות הזמן מתבטאת בנקודות הבאות:

• זמן מספק לחיפוש מדוקדק במעבדה בכל הדגימה
• הפקת זרע מיטבית במהלך הניתוח
• ביצוע הניתוח בעדינות תוך פגיעה מינימלית באשך
• ביצוע הפריה כאשר הביציות במצבן המיטבי

פרק 4 – נקודות נוספות

הקפאת ושימור הרקמה

נקודה חשובה שיש לשים לב אליה לפני ביצוע הניתוח, היא האפשרות להקפאת רקמה שנלקחה בניתוח, גם אם לא נמצאו בה תאי זרע.

מדובר בנקודה חשובה ביותר, היות ובעולם מתפתחת מאד האפשרות להפריה על ידי תאי זרע ראשוניים (ספרמטידים עגולים), וכן אף על ידי תאי אב (ספרמטגוניה), כאשר תאים אלו בצורה המתאימה להפריה, נמצאים אך ורק ברקמה שנלקחה בניתוח, ולא בזרמה. לכן רצוי לשמר את הרקמה כדי שבעתיד יהיה ניתן לחפש בה תאים אלו ולנסות לבצע עמם הפריה.

אנו במרכז הרב תחומי לפריון האשה והגבר, בשיתוף פעולה עם מרכזים רפואיים נוספים, מבצעים צעדים מעשיים להבאת השיטה לישראל.

הקפאת הביציות (שימור פריון)

יש לוודא מראש שחלק מהפרוטוקול בהליך הניתוח, הוא הקפאת הביציות הנשאבות מהאשה, גם אם לא נמצא זרע בניתוח. זאת לצורך שימור פריון עתידי של האשה.

החשיבות לכך, היא עקב העובדה שאצל הגבר, הגיל אינו מהווה פקטור מרכזי מבחינת האפשרות להפקת זרע (למעט בתסמונות גנטיות מסוימות), ובאופן כללי אין הבדל משמעותי בין גבר צעיר כבן 30, לבין גבר בוגר יותר בגיל 40-50, מבחינת הסיכויים לאיתור תאי זרע נדירים.

לעומת זאת, אצל האשה, הגיל מהווה פקטור משמעותי ביותר מבחינת איכות הביציות שניתן להפיק ממנה, כאשר החל מגיל 32 מתחילה ירידה מסוימת באיכותן, אשר מחמירה באופן דרסטי החל מגיל 35.

כך שחשוב ביותר לבצע שימור פריון בגיל כמה שיותר צעיר, כדי שבעתיד, עם ההתפתחות בתחום טיפולים חדשניים לגבר (ראה מאמר בנושא אזוספרמיה – הפנים לעתיד), או אם הזוג יחליט לגשת להפריה באמצעות זרע תורם, יהיו בידינו ביציות איכותיות לעבוד איתן.

מיצוי אפשרויות הטיפול לפני הניתוח

יש לברר לגבי הפעולות הטיפוליות השונות הנעשות לפני הניתוח.

כגון – למצות את אפשרויות הטיפול ההורמונלי לפני ביצוע הניתוח. כמובן הדבר תלוי מאד פר-מקרה, כל מטופל לגופו, ורלוונטי במיוחד אצל מטופלים בעלי רמות טסטוסטרון נמוכות.

לדבר זה ישנן 2 מטרות:

המטרה הראשונית היא לחסוך לגמרי את הצורך בניתוח, ולהגיע למציאת תאים בזירמה, באמצעות חיפוש זרע מעמיק במעבדות המובילות.

המטרה השניה היא להביא את המטופל למצב הטוב ביותר שניתן, ועל ידי כך למקסם את סיכויי ההצלחה להפקת זרע במהלך הניתוח.

חשוב לציין שלעולם אין אפשרות להבטיח מראש הצלחה בניתוח, לכן ישנה חשיבות רבה לנסיונות השונים למצות את אפשרויות הטיפול לפני ביצוע הניתוח, ולהגיע למצב שהמטופל נותח לאחר ההכנה המיטבית ביותר שניתן להגיע אליה.

עם זאת יש להתייחס לדברים בפרופורציה הנכונה, בפרט לאור העובדה שישנם גם מקרים בהם לזמן שעובר ישנה חשיבות מכרעת על האפשרות למציאת זרע בניתוח (כגון אזוספרמיה על רקע תסמונת קליינפלטר או חסרים בכרומוזום Y), אך גם במקרים אלו חשוב לדעת שלעתים רבות ישנו יתרון בביצוע טיפול הורמונלי מקדים קצר טווח (על פרוטוקול הטיפול ומטרתו, ראה מאמר בנושא טיפול תרופתי בפריון הגבר).

לסיכום, נקודות נוספות שיש לשים לב אליהן:

• הקפאת הרקמה במקרה ולא נמצאו בה תאי זרע
• הקפאת ביציות
• מיצוי אפשרויות הטיפול והכנה מיטבית, קודם ביצוע הניתוח

מסקנות:

כאשר מטופל עומד לעבור ניתוח להפקת זרע על רקע אזוספרמיה, עליו לבחון את מכלול הפרטים המובילים יחד למיצוי ומקסום הסיכויים להפקת זרע מוצלחת בניתוח, על מנת שידע לקבל את ההחלטה הנכונה והטובה ביותר עבורו.

הנקודות המרכזיות הן: סוג הניתוח, המנתח, המעבדה בה מתבצע חיפוש הזרע, ובדיקת רכיב הזמן בכל אחת מנקודות אלו. כמו כן רצוי לבדוק האם לרופא המנתח ישנה גישה הוליסטית, רחבה ומקיפה יותר, בה הוא יתן דגש על הבאת המטופל למצב מיטבי בעת הניתוח.

במרכז הרב תחומי לפריון האשה והגבר, נשמח לעמוד לרשותכם בכל מה שנוגע לפריון הגבר ולניתוחים להפקת זרע, ניתן ליצור קשר ישירות עם ראש תחום פריון הגבר במרכז, בטלפון: 058-3298338, או בדוא"ל: malefertility@barakivf.com.

בהצלחה!