הפעם נספר לכם על טיפול תרופתי שנועד לגברים הסובלים מאי פריון, כגון אזוספרמיה (העדר תאי זרע בזרמה) לא חסימתית, או אוליגוספרמיה חמורה (תאי זרע בודדים בזרמה).
לפני שאתם מתחילים בקריאה, רצוי שתקראו את מילון המושגים על ייצור זרע והורמונים, שינגיש לכם את מושגי היסוד לצורך הבנת האבחון הרפואי והליך הטיפול.
ייצור הזרע
כפי שאתם כבר יודעים, הליך ייצור הזרע (ספרמטוגנזה) מתרחש באשכים. בכל אשך ישנן מאות אבוביות הנקראות 'אבוביות האשך' או 'אבוביות נושאות הזרע', שבתוכן מיוצר הזרע.
את דפנות האבובית מרכיבים תאי סרטולי. התומכים בייצור הזרע, באמצעות 'תיווך' בין תאי הזרע המתפתחים לבין חלבונים ואנזימים שונים התורמים להתפתחות תאי הספרמטוגניה באשך לתאים בוגרים. כמו כן הם משמשים מעין שכבת מגן, ומסננים חומרים שונים העלולים לפגוע בתאי הזרע.
בניית תאי סרטולי ותפקודם התקין מושפעים מהורמון FSH.
מסביב לתאי הזרע באשך, בין האבוביות, נמצאים תאי ליידיג רבים, המייצרים הורמון טסטוסטרון, החשובים לתפקוד זכרי תקין, וכן אחראים לתפקוד תקין של האשך לייצר תאי זרע.
תפקודם התקין של תאי ליידיג לייצור טסטוסטרון, מושפע מהורמון LH.
אם נדמה את תאי הזרע לסירות קטנות המשייטות להן בים, תאי סרטולי הינם מפרצי העגינה, ותאי הליידיג וטסטוסטרון הינם היבשה שבעורף המעגנים.
תאי סרטולי עוברים התרבות (Proliferation) פעמיים במהלך החיים – בשלבים האחרונים של העובר וממשיכים מיד לאחר הלידה, וכן בגיל ההתבגרות, אז הם מקבלים תכונות סופיות כדי לספק סביבה תקינה לייצור תאי הזרע.
ניתן לזהות בעייה בייצור הזרע (אוליגוספרמיה חמורה או אזוספרמיה) הנובעת מכשל באשך, באמצעות בדיקה פיזית – נפח נמוך ורקמה רכה, בעקבות מיעוט תאי סרטולי, וכן בגלל שאבוביות הזרע ריקות מתאי זרע.
תאי ליידיג מיוצרים בעובר אך נעלמים בגיל שנה, ומופיעים שוב בגיל ההתבגרות, אז הם עוברים התמיינות (Differentiation) ותהליך התאמה לייצור טסטוסטרון.
מערכת הורמונלית
ההורמונים LH וFSH, המכונים: גונדוטרופינים, מופרשים מההיפופיזה (בלוטת יותרת המח), המקבלת גירוי להפרשתם מהורמון GnRH, המופרש מההיפותלמוס.
הורמון טסטוסטרון הופך במספר מקומות בגוף (רקמות שומן, אשכים, ועוד) להורמון אסטרדיול (E2) על ידי הקשרותו לאנזימים שונים, בתהליך הנקרא ארומטיזציה.
האסטרדיול בעל תפקוד חשוב לבניית העצמות וכן לתפקוד מיני תקין ועוד. ערכי אסטרדיול גבוהים עלולים לגרום לתופעות לוואי שונות (כגון גינקומסטיה – גדילת שד בזכר).
כאשר ישנה רמה מספקת של טסטוסטרון או אסטרדיול בדם, הגוף מאותת זאת במשוב שלילי להיפותלמוס, שבתגובה מפחית הפרשת הורמון GnRH, ובתגובת שרשרת קטנה הפרשת שאר הורמוני המין.
כמו כן כאשר מתקיים ייצור זרע תקין, מופרש הורמון אינהבין B מהאשכים להיפופיזה, היוצר משוב שלילי ומעכב הפרשת הורמון FSH.
חשיבות ההורמונים
שיתוף פעולה של תאי סרטולי יחד עם טסטוסטרון, הוא המפתח לקיום הליך ספרמטוגנזה תקין.
תהליך התפתחות תאי הזרע, החל מתאי ספרמטוגניה שהינם תאי נבט, דרך תהליכי המיטוזה והמיוזה, ועד ליצירת ספרמטיד עגול והתפתחותו לתא זרע בוגר, אינו יכול להתרחש ללא רמה תקינה של טסטוסטרון באשך.
רמת הטסטוסטרון באשך גבוהה פי 50-100 מרמתו בדם, בשל חשיבותו הרבה לתפקוד מערכת ייצור הזרע.
דרכי הטיפול
לפני שנסביר על המקרים השונים ודרכי הטיפול הפרטניות, נתאר באופן כללי את הכלים העומדים לרשותינו כדי לנסות ולבצע איזון ברמות ההורמונים.
עוד נספר לכם, כי ישנה חשיבות רבה לערכי טסטוסטרון תקינים גם לתפקוד פיזי וקוגנטיבי תקין, כאשר מחסור בטסטוסטרון עלול להתבטא בפגיעה בתפקוד המיני, עייפות, חולשה, חוסר יכולת להתרכז, עצבנות, ותופעות לוואי נוספות.
כדאי שתדעו כי מתן טסטוסטרון ישיר (הדרכים הנפוצות הן מריחת ג'ל – טסטומקס/אנדרוג'ל, או לקיחת זריקה אחת ל3 חודשים – נבידו) אינו מיועד לגברים המעוניינים לשמר את פוריותם.
הסיבה לכך – כתוצאה מהטיפול להעלאת רמת טסטוסטרון, נגרם משוב שלילי המעכב את פעולת השרשרת של הגוף: היפותלמוס (GnRH) – היפופיזה (LH, FSH) – אשכים (ייצור זרע וטסטוסטרון). בעקבות ירידה ברמת הורמוני LH וFSH, מערכת ייצור הזרע אינה מתפקדת כראוי.
להלן מספר דרכים לאיזון המערכת ההורמונלית:
1. הפחתת המשוב השלילי
התרופה איקקלומין/כלומיד (Clomifene citrate) חוסמת את הקולטנים בהיפותלמוס ובהיפופיזה, ומפחיתה את המשוב השלילי המעכב הפרשת ההורמונים השונים. כתוצאה מכך ההיפופיזה ממשיכה להפריש הורמוני LH וFSH, ורמתם בדם עולה.
כתגובת שרשרת עולה אף רמת הטסטוסטרון.
יצויין, כי בעקבות הטיפול עולה אף רמת האסטרדיול, ועלולות להיות לכך תופעות לוואי שונות.
2. מניעת הפיכת טסטוסטרון לאסטרדיול
התרופות אנסטרזול/ארימידקס ולטרזול, מעכבות את תהליך הארומטיזציה, ומונעות הפיכה של טסטוסטרון לאסטרדיול. כתוצאה מכך רמת הטסטוסטרון נשארת גבוהה יותר, ורמת האסטרדיול יורדת.
יצויין, כי להורמון אסטרדיול ישנה חשיבות גבוהה לתפקוד הגברי, לבניית העצמות, ועוד, ולרמה נמוכה שלו, עלולות להיות תופעות לוואי שונות.
חשוב לדעת – לעתים רבות נעשה טיפול משולב באיקקלומין + אנסטרזול/לטרזול, לצורך וויסות הורמונלי ויצירת יחס מאוזן בין טסטוסטרון לאסטרדיול.
3. זריקות הורמונים
זריקות הורמונליות שונות (פרגניל, אוביטרל, ועוד) מכילות את ההורמון HCG, המהווה תחליף להורמון LH, ופועל על תאי הליידיג שבאשכים לייצר טסטוסטרון ברמה מוגברת.
זריקות אחרות (גונל F, פיוריגון, ועוד) מכילות הורמון FSH, הפועל על תאי הסרטולי באשך, ומעודד את בנייתם ותפקודם התקין.
סוג נוסף של זריקות (מנוגון, מנופור, ועוד) מכיל שילוב של 2 ההורמונים.
לסיכום – התרופות השונות (מס' 1-2) פועלות על הציר ההורמונלי: היפותלמוס – היפופיזה – אשכים, באמצעות תיעולו וויסותו. בשונה מכך בטיפול בזריקות השונות (מס' 3), נעשית עקיפה של הציר ההורמונלי, וההורמונים החלופיים פועלים ישירות על האשכים.
חשוב לציין כי לטיפולים השונים עלולות להתלוות תופעות לוואי מסויימות, ויש לבצע את הטיפול בליווי רפואי צמוד.
מקרים לטיפול
ישנם מקרים שונים המתאימים לטיפול תרופתי-הורמונלי באי פריון הגבר. נבחין בין ההגדרות הרפואיות השונות:
1. היפוגונדטרופיק היפוגונדיזם (HH)
הורמונים גונדטרופינים (LH וFSH) נמוכים, וכן טסטוסטרון נמוך.
2. היפוגונדיזם
הורמונים גונדוטרופינים תקינים, טסטוסטרון נמוך.
3. היפרגונדטרופיק היפוגונדיזם
הורמונים גונדטרופינים גבוהים, לעתים מלווה גם בהיפוגונדיזם – טסטוסטרון נמוך.
היפוגונדטרופיק היפוגונדיזם (HH)
כאשר ההורמונים הגונדטרופינים והטסטוסטרון נמוכים, נקודת ההנחה היא שמחסור בהפרשת ההורמונים בציר היפותלמוס – היפופיזה, הוא הגורם לחוסר פעילות תקין של מערכת הורמוני המין.
דרך הטיפול תהיה על ידי החלפת הציר ההורמונלי שאינו פועל באופן סדיר, והשפעה ישירה על האשכים, באמצעות זריקות המכילות את ההורמונים HCG וFSH , במטרה להשלים לגוף את החסר ולגרום למערכת ייצור הזרע לתפקד כראוי.
הורמון HCG ניתן במטרה לעודד את תאי הליידיג לייצר טסטוסטרון (מחליף את הורמון LH המופרש מההיפופיזה). והורמון FSH ניתן במטרה להבשיל את תאי הסרטולי ולהקנות להם תכונות סופיות.
מדובר בטיפול ממושך יחסית עד שהגוף מגיע לפעילות תקינה, בסדר גודל של בין שנה וחצי ל-3 שנים.
במהלך הטיפול מתבצע מעקב סדיר אחרי המטופל מדי מספר שבועות, במסגרתו נבדקת תגובת הגוף למתן ההורמונים, וכן מתבצעת בדיקה פיזית של האשכים, האם הינם גדלים ומתפתחים בעקבות הטיפול.
עם זאת חשוב להבחין בין מספר מקרים שונים של HH, כאשר קיימים הבדלים בדרכי הטיפול וסיכויי ההצלחה:
1. HH מולד מלא – כאשר האשכים קטנים ביותר , הסיבה לכך עלולה להיות היעדר חשיפה של האשך להורמון FSH בגיל ההתבגרות. במקרה זה ישנו חשש מסויים שבאשך אין כמות מספקת של תאי סרטולי, וטיפול בFSH לא בהכרח ישפיע.
2. HH מולד חלקי – כאשר האשכים קטנים באופן יחסי, כנראה שהיתה חשיפה ברמה זו או אחרת של האשכים להורמון FSH בגיל ההתבגרות, יש בהם כמות מסויימת של תאי סרטולי, וניתן לטפל על ידי שילוב של HCG וFSH.
3. HH נרכש – כאשר האשכים בגודל תקין, אך סיבה נרכשת (כגון גידול בהיפופיזה או חבלת ראש) גרמה לפגיעה בהפרשת ההורמונים מההיפופיזה, האשכים היו חשופים בגיל ההתבגרות לFSH, ותאי הסרטולי התפתחו באופן תקין, לכן ניתן לטפל באמצעות הורמון HCG בלבד.
היפוגונדיזם
כאשר ההורמונים הגונדטרופינים תקינים אך הטסטוסטרון נמוך, כנראה שהבעיה אינה בהפרשת ההורמונים, אלא ישנו כשל בייצור הטסטוסטרון באשכים (היפוגונדיזם ראשוני).
הטיפול יתבצע על ידי נטילת התרופות השונות הפועלות על הציר ההורמונלי ומסייעות לאיזון וויסות ההורמונים ולהעלאת ערכי טסטוסטרון, או באמצעות זריקות HCG הפועלות ישירות על תאי הליידיג באשכים לייצר טסטוסטרון.
במקרים אלו, כיון שהכשל הינו באשך ולא בהפרשת ההורמונים, סיכויי הצלחת הטיפול לעידוד ייצור הזרע נמוכים יותר, אך חשוב לבצע טיפול זה כדי לעודד במידת האפשר את הליך הספרמטוגנזה באשכים, מתוך תקוה שאף אם לא נצליח להגיע למציאת זרע בזרמה, הטיפול עשוי להועיל להצלחת ניתוח להפקת זרע.
גם במקרים אלו מדובר על משך זמן טיפול ממושך יחסית, כשנה וחצי עד 3 שנים, עד שמתבצע איזון ערכי הטסטוסטרון.
היפרגונדטרופיק היפוגונדיזם
כאשר ההורמונים הגונדוטרופינים גבוהים (שניהם או אחד מהם, בעיקר FSH), מדובר בכשל חמור בתפקוד האשכים. ההסבר לכך הוא שהגוף אינו מזהה תפקוד תקין של האשכים, ולכן מערכת המשוב השלילי המעכבת הפרשת הורמונים, אינה פועלת, וההיפופיזה ממשיכה להפריש עוד ועוד הורמונים גונדוטרופינים שתפקידם להפעיל את האשכים.
חשוב שתדעו, שערך FSH גבוה בנוגע לפריון הגבר, הינו החל מ7 ומעלה, למרות שה'סוגריים' מסתיימים רק ב12.
לעתים הבעיה מלווה אף בהיפוגונדיזם – טסטוסטרון נמוך.
בעיה זו שכיחה בקרב מטופלים בעלי אזוספרמיה על רקע תסמונת קליינפלטר, וכן בקרב מטופלים בעלי אזוספרמיה בלתי מוסברת (אדיופטית).
במקרים אלו, למרות שהכשל באשך חמור יותר, ההגיון מאחורי הטיפול הוא שגם אם רמת FSH גבוהה מאד, עדיין יכול להיות שהגוף הורגל לרמה זו ואינו מגיב לה כראוי, ונעשה ניסיון לזעזע את המערכת כדי לעורר את תפקודה ברמה מסויימת.
הליך הטיפול הוא על ידי נטילת התרופות השונות הפועלות על הציר ההורמונלי, לאחר 6 שבועות נבדקת התגובה ההורמונלית של המטופל, ולפי התוצאות מתקבלת החלטה האם להמשיך ל4-6 שבועות נוספים, או לעבור לזריקות הורמונליות הפועלות ישירות על האשכים. מדובר בטיפול קצר טווח, בעל סיכונים נמוכים.
השוואה שנעשתה בקרב מטופלים אזוספרמים בעלי היפרגונדוטרופיק, עם/ללא טיפול הורמונלי, מצביעה על כך שלניתוח שבוצע לאחר הטיפול, ישנם סיכויי הצלחה טובים יותר. ראה כאן וכאן.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
